Alberto De Mas
Fondamentale un approccio multidisciplinare. Cruciale il ruolo del fisioterapista prima e dopo l’eventuale intervento chirurgico. Sulla patologia si fa il punto al congresso Sicm, insieme a fratture complesse del polso e novità in microchirurgia ricostruttiva
“Alla ricerca della funzione perduta” è il titolo del 56° Congresso nazionale della Società italiana di chirurgia della mano (Sicm) in programma a Pordenone dal 4 al 6 ottobre.
Nel caso della mano affetta da artrite reumatoide, il recupero della funzione perduta si ottiene con la collaborazione di diverse figure professionali che affrontino in modo coordinato i diversi aspetti collegati. «Le deformità articolari e le limitazioni funzionali che ne derivano richiedono soluzioni in grado di correggere le lesioni dei tendini lussati o danneggiati, sostituire articolazioni dolenti e rigide, senza il rivestimento cartilagineo divorato dai processi infiammatori autoimmuni della malattia» spiega Alberto De Mas, direttore del reparto di Chirurgia della mano dell’Azienda ospedaliera Santa Maria degli Angeli di Pordenone e presidente di un congresso che, oltre a focalizzarsi sulla chirurgia della mano nell’artrite reumatoide e nelle malattie reumatiche, si occuperà anche di denervazione articolare, fratture complesse del polso, morbo di Dupuytren e delle novità in microchirurgia ricostruttiva della mano.
Dottor De Mas, quali modificazioni si manifestano nella mano colpita da artrite reumatoide?
Innanzitutto l’artrite reumatoide è una malattia sistemica infiammatoria a genesi autoimmune: l’organismo riconosce come estranei dei tessuti presenti e con il sistema immunitario cerca di distruggerli.
Si manifesta come una poliartrite che colpisce articolazioni periferiche come spalle, gomiti, polsi, mano, anca, ginocchio e piede, e presenta manifestazioni cliniche extra-articolari, come borsiti e tendiniti. Sono colpite soprattutto le donne, con un picco di insorgenza fra i 45 e i 65 anni. La patologia costituisce una limitazione per le attività lavorative, in quanto a distanza di dieci anni dalla diagnosi il quadro può essere notevolmente peggiorato.
Le manifestazioni articolari, alla lunga destruenti, partono dalla reazione fra l’anticorpo e il legame di questo con un antigene del tessuto (membrana sinoviale). A questo livello si liberano sostanze quali citochine, fattori di crescita, cellule immunitarie che infiammano la sinovia articolare e col tempo il rilascio di sostanze acide determina l’azione su di una cartilagine pressoché sana, con conseguente distruzione del tessuto cartilagineo e osseo. Anche i bambini possono venire colpiti dall’artrite reumatoide.
Cosa si può fare a livello preventivo per evitare l’intervento chirurgico?
Fin dall’inizio, la terapia medica deve essere gestita dal reumatologo; poi, all’insorgere delle deformità alle dita e ai polsi, entra in gioco anche il fisioterapista, che aiuta il paziente con esercizi per mantenere le articolazioni mobili e per contrastare quei movimenti che tendono ad aumentare il grado di deformità delle articolazioni della mano, come quella detta “a colpo di vento”. Il fisioterapista confezionerà tutori per la gestione della mano e delle dita e soprattutto si occuperà di insegnare come fare per risparmiare l’articolazione dai numerosi gesti quotidiani che aumentano la deformità delle dita, correggendo gestualità e posture.
Cosa può invece fare la chirurgia?
Alla chirurgia spetta il ruolo di recuperare la funzione della mano e del polso attraverso interventi che possono agire sulle lesioni dei tendini recuperabili, utilizzando quelli rimasti integri, oppure con innesti o l’asportazione del “panno”, il tessuto che si forma nella membrana sinoviale all’interno dell’articolazione, dal quale vengono liberate le sostanze destruenti la cartilagine e le strutture extra-articolari (capsula e legamenti) prima e l’osso subcondrale poi.
Le articolazioni danneggiate dal processo flogistico, divenute rigide e dolenti, si sostituiscono con le protesi in silicone o metalliche, a seconda della qualità dei tessuti circostanti e dell’osso, per permettere un’escursione di movimento indolore e di entità vicina a quella normale.
Nel post-operatorio occorre sottolineare come risulti fondamentale il lavoro del fisioterapista, che costituisce un passaggio fondamentale della terapia chirurgica. Il malato deve essere preso in carico dal terapista, che a sua volta deve essere in comunicazione con il chirurgo per la gestione del post-operatorio, per sapere quanto e come mobilizzare le articolazioni e i tendini riparati.
Quindi la terapia chirurgica delle deformità articolari dell’artrite reumatoide richiede un team multidisciplinare che si occupa del malato in tutti i suoi aspetti.
Nella scelta tra chirurgia e terapia conservativa, capita spesso che il chirurgo della mano e il reumatologo abbiamo approcci o opinioni diverse riguardo al ricorso alla chirurgia?
Come affermato poc’anzi, la multidisciplinarietà della malattia richiede un team di professionisti che deve assolutamente comunicare e condividere le scelte terapeutiche: farmacologiche, chirurgiche e riabilitative.
Ideale è la costituzione di un percorso diagnostico terapeutico assistenziale (Pdta) nell’ambito degli ospedali e del territorio, con centri hub e spoke, che metta in relazione i vari professionisti per condividere il percorso del malato reumatico dalla diagnosi, al trattamento precoce, all’invio al chirurgo.
Dopo l’intervento come si imposta la terapia farmacologica?
La terapia dell’artrite reumatoide è comunque medica, con i farmaci anti reumatici (DMARDs – Disease-modifying anti-rheumatic drugs: ad esempio methotrexate e idrossiclorochina), sintomatici (analgesici, antinfiammatori, Coxib, glucocorticoidi locali o sistemici), fino ad arrivare ai biologici che costituiscono la scelta di fronte a forme di malattie resistenti o a intolleranze alle terapie con gli altri farmaci.
Alcuni farmaci, ad esempio i biologici, devono essere sospesi nel periodo peri-operatorio in quanto possono aumentare il rischio infettivo o, come altri, ad esempio il methotrexate, alterare la cicatrizzazione.
Renato Torlaschi
Giornalista Tabloid di Ortopedia
