L’artrosi precoce dell’articolazione glenomerale (G/O) può essere idiopatica, secondaria a traumi, instabilità G/O e lesione della cuffia dei rotatori ed è caratterizzata da un progressivo deterioramento della funzionalità della spalla. Anche se i tessuti molli possono avere un ruolo significativo nella genesi multi-fattoriale del dolore di spalla, come nelle contratture di capsula o nelle sinoviti, le principali cause rimangono le alterazioni biomeccaniche articolari legate ad una superficie articolare irregolare con perdita di cartilagine e conseguente deformità della testa dell’omero (1).
Il trattamento farmacologico con Fans per os e la terapia infiltrativa con cortisonici e acido ialuronico può ridurre l’infiammazione e il dolore ma non rallentare il processo degenerativo della cartilagine articolare (1).
L’incidenza di artrosi nei giovani è attorno al 5% (1) e può essere classificata in acuta, cronica e degenerativa (2).
Il trattamento dell’artrosi G/O secondaria include diverse opzioni chirurgiche: debridement artroscopico, resurfacing artroscopico con membrane ingegnerizzate e, nei casi più gravi, la sostituzione protesica, parziale o totale (3,4).
Anamnesi ed esame obiettivo
Il signore GC, paziente maschio di 57 anni, presentava dolore alla spalla destra secondario a trauma sportivo, verificatosi nell’inverno del 2000, durante attività sciistica con lussazione G/O anteriore spalla destra. Ridotta in Pronto Soccorso la spalla venne immobilizzata con tutore per 21 giorni. All’episodio traumatico sono seguite svariate lussazioni fino al 2005 nonostante l’essenza di traumi apparenti. L’instabilità G/O recidivante costringe il paziente ad abbandonare qualsiasi attività sportiva. A distanza di otto anni il dolore alla spalla diventa continuo, si manifestano scrosci e dolore evocabile in tutti i gradi di movimento, specialmente nei movimenti sopra il livello del capo. Il punteggio “Constant Score” ottenuto dal paziente durante l’esame obiettivo era 50/100, da considerare scarso. Radiografie e risonanza magnetica hanno evidenziano un quadro di osteoartrosi. Alla luce degli esami diagnostici e dell’obiettività del paziente si è deciso di effettuare un trattamento palliativo di visco-supplementazione. Il miglioramento ottenuto è stato solo temporaneo. Visto l’insuccesso del trattamento conservativo si è posta indicazione chirurgica di debridement artroscopico e resurfacing articolare con membrana di collagene ingegnerizzato.
Diagnosi
Artropatia gleno-omerale spalla destra con corpi mobili articolari.
Trattamento
A metà di gennaio 2010 il paziente è stato sottoposto a intervento chirurgico in artroscopia di spalla destra con: debridement articolare ed extra-articolare microperforazioni della glena e impianto di membrana ingegnerizzata.
Descrizione intervento chirurgico
Paziente in decubito laterale. Portali artroscopici classici: postero-inferiore, antero-superiore ed antero-laterale. La valutazione dell’articolazione ha evidenziato capo lungo del bicipite, cuffia dei rotatori e sottoscapolare tutti nella norma e la presenza di tre corpi mobili articolari che vengono rimossi. Procedendo nell’intervento chirurgico si è visualizzata condropatia dell’intera superficie della glenoide (Outerbridge 4°) (5). Dopo aver preparato la superficie glenoidea con microfratture secondo Steadman (6,7), si impianta membrana di collagene.
La superficie omerale presenta una lesione focale anteriore per circa il 30%. Non è stata eseguita artrolisi per mancanza di contrattura della capsula. Buona la tenuta della membrana alla successiva visualizzazione in aria. Non si sono riscontrate patologie nello spazio subacromiale. È seguita immobilizzazione con tutore antirotatorio per 15 giorni.
Controlli a distanza
Dopo la rimozione del tutore, il paziente ha iniziato mobilizzazioni passive su tutti i piani. Dal 28° giorno sono state concesse le mobilizzazioni attive in acqua mentre il rinforzo muscolare con elastici è iniziato dopo due mesi. Al follow-up di un anno il paziente mostra un’ottima condizione clinica con un punteggio “Constant Score” di 88/100 e ROM completo, remissione del dolore durante l’attività quotidiana e ripresa dell’attività sportiva praticata in precedenza. Gli esami diagnostici non evidenziano alcuna variazione di rilievo rispetto ai controlli pre-operatori.
Conclusioni
Nei pazienti giovani, in casi selezionati di artrosi iniziale, il trattamento chirurgico di resurfacing biologico con membrana ingegnerizzata si dimostra un’alternativa efficace al trattamento conservativo con Fans o viscosupplementazione, in quanto riduce i tempi del trattamento e consente al paziente una ripresa delle attività quotidiane e sportive. Il trattamento può essere considerato un’alternativa alla sostituzione protesica parziale di spalla. Chiaramente un intervento di tale tipo non può evitare, a lungo termine, una progressione del processo artrosico in atto.
Gli autori del caso clinico sono:
Andrea Pellegrini, Francesco Fauci, Paolo Paladini, Fabrizio Campi, Giuseppe Porcellini
Unità operativa di chirurgia della spalla, Ospedale Cervesi Cattolica
Bibliografia
1. Cameron ML, Kocher MS, Briggs KK, Horan MP, Hawkins RJ. The prevalence of glenohumeral osteoarthrosis in unstable shoulders. Am J Sports Med. 2003 Jan-Feb;31(1):53-5.
2. McCarty LP 3rd, Cole BJ. Nonarthroplasty treatment of glenohumeral cartilage lesions. Arthroscopy. 2005 Sep;21(9):1131-42.
3. Savoie FH 3rd, Brislin KJ, Argo D. Arthroscopic glenoid resurfacing as a surgical treatment for glenohumeral arthritis in the young patient: midterm results. Arthroscopy. 2009 Aug;25(8):864-71.
4. Deed R, Rooney P, Kumar P, Norton JD, Smith J, Freemont AJ, Kumar S. Early-response gene signalling is induced by angiogenic oligosaccharides of hyaluronan in endothelial cells. Inhibition by non-angiogenic, high-molecular-weight hyaluronan. Int J Cancer. 1997 Apr 10;71(2):251-6.
5. Outerbridge RE. The etiology of chondromalacia patellae. Journal of Bone Joint Surg Br 1961; 43: 752-7, Noyes F, Stabler C. A System of grading articular cartilage lesion at arthroscopy. Am J Sport Med 1989; 17: 505-13.
6. Outcomes of full-thickness articular cartilage injuries of the shoulder treated with microfracture.Millett PJ, Huffard BH, Horan MP, Hawkins RJ, Steadman JR.Arthroscopy. 2009 Aug;25(8):856-63.
7. Yen YM, Cascio B, O’Brien L, Stalzer S, Millett PJ, Steadman JR.Treatment of osteoarthritis of the knee with microfracture and rehabilitation.Med Sci Sports Exerc. 2008 Feb;40(2):200-5.
