ML, operaio edile di 24 anni, è caduto da un ponteggio a seguito di offuscamento del visus e ottundimento del sensorio, riportando severo trauma gli arti inferiori. Accompagnato presso il nostro pronto soccorso, viene posta diagnosi di frattura esposta pluriframmentaria scomposta al passaggio terzo medio-distale della tibia e frattura bifocale scomposta del terzo medio e distale del perone a sinistra e frattura esposta pluriframmentaria scomposta del terzo distale di tibia e perone a destra, più distacco lamellare a livello del profilo antero-laterale del calcagno a destra e irregolarità della corticale della branca ischio-pubica destra, sospetta per frattura composta (figg. 1 e 2).
L’easame obiettivo locale e il quadro radiografico mostrano: per l’arto inferiore destro, sub-amputazione a livello del terzo medio distale di gamba, Gustilo II con ampia esposizione ossea; per l’arto inferiore sinistro, sub-amputazione al terzo distale di gamba, Gustilo II con ampia esposizione ossea.
Dopo il necessario Damage Control (fig. 3), si valuta il paziente dal punto di vista neurologico. Non contattabile in prima giornata, dopo opportuna terapia farmacologica per sindrome epilettiforme, il paziente al settimo giorno è sveglio e collaborante.
Per il trattamento si valutano le opzioni a disposizione: sintesi con placca, inchiodamento endomidollare, fissazione esterna e utilizzo di fattori piastrinici.
A 22 giorni dal trauma viene applicato un fissatore esterno assiale a entrambi gli arti inferiori (fig. 4). I controlli radiografici a 30 giorni, a cinque mesi e a sei mesi dall’intervento evidenziano un’evoluzione positiva e si concede un carico non attivo. A sette mesi però il controllo dà evidenza anatomo-radiografica di non callificazione bilaterale. Si programma allora a un mese di distanza un intervento per la rimozione del fissatore esterno assiale, rivelatosi infruttuoso, per procedere, a ormai otto mesi dal trauma, con inchiodamento endomidollare (fig. 5). L’intervento, eseguito in due tempi diversi su entrambi gli arti inferiori, è ritenuto opportuno per evitare complicanze.
Ai controlli successivi c’è evidenza radiografica di deviazione in valgo e recurvato a sinistra, con callificazione, ed evidenza radiografica di ancora poco callo osseo a destra. A distanza di 14 mesi dal trauma, la ferita non è ancora completamente chiusa (fig. 6). A 18 mesi l’arto di destra mostra evidenza di callo non sufficiente. Nonostante fosse indicata la dinamizzazione, il paziente rifiuta un ulteriore trattamento chirurgico.
L’esito a 24 mesi
A quasi 24 mesi dall’incidente, il quadro anatomo-radiografico è congruo per la callificazione sull’arto destro ma non su quello sinistro (fig. 7). L’esame obiettivo descrive: quadricipite ipomiotrofico bilaterale al terzo medio; deviazione in recurvato e valgo a sinistra; no dismetrie; zoppia a destra con sofferenza del medio gluteo; riferito dolore alla marcia dinamica. Entrambe le ginocchia mostrano Rom 0-115° in quadro di rigidità articolare. Completa il quadro una modesta lassità legamentosa, no deficit vascolo-nervoso periferici agli arti arti inferiori, ma con limitate e dolorose manovre di accosciamento (fig. 8).
Questo caso clinico è stato discusso al XII Convegno di Traumatologia Clinica e Forense (Salsomaggiore Terme, 4-5 novembre 2022)
CONSIDERAZIONI MEDICO-LEGALI
Scelte cliniche sono criticabili: il risultato non è soddisfacente
Dal lato comportamentale si evidenzia una sintomatologia ansiosa con elementi evitanti e fobici nei confronti del successivo iter clinico e degli interventi chirurgici subiti. L’umore è stato condizionato dal lungo periodo di degenza e di riabilitazione e appare complessivamente deflesso. In generale si rileva difficoltà di adattamento alle limitazioni funzionali post-traumatiche, che non gli permettono la vita dinamica che conduceva precedentemente.
La valutazione medico legale solleva una serie di criticità, a partire dal consenso informato: quello proposto al paziente è censurabile perché troppo generico, incapace di mostrare le possibili alternative terapeutiche. Il chirurgo avrebbe dovuto specificare per quale motivo proponeva la tecnica del fissatore, le complicanze possibili e se la tecnica chirurgica era da considerarsi definitiva o di attesa.
Il risultato clinico finale non si può ritenere soddisfacente: nonostante l’elevato rischio di complicanze (non descritte nel consenso), seppur a vantaggio della sicurezza del trattamento, il ritardo di consolidazione ha prodotto un recurvato che incide sulla funziuonalità articolare. Un risultato migliore sarebbe stato ottenuto con una fissazione esterna circolare/esapodalico, sia sotto il profilo della correzione del procurvato, che della velocità di guarigione. Così pure è criticabile la riduzione infruttuosa del fissatore esterno monoassiale con il posizionamento di chiodo endomidollare. Intervento per altro comunque complesso e a rischio per il quadro cutaneo residuale e senza la possibilità di “rivitalizzare il focolaio” attraverso un alesaggio.
VALUTAZIONE MEDICO LEGALE
La valutazione multidimensionale del danno
Danno biologico in ambito RC
La valutazione espressa potrà essere utilizzata per la richiesta del cosiddetto danno differenziale (la quota parte cioè di danno biologico così come valutato in responsabilità civile non indennizzata dall’Inail perché supera la valutazione del danno biologico Inail) nel caso vi sia stata una violazione delle norme di sicurezza da parte del datore di lavoro. Danno biologico temporaneo 24 mesi (12 al 100%, 8 al 75%, 4 al 50%). Danno biologico permanente 45%.
La capacità lavorativa specifica come operaio edile deve considerarsi come totalmente compromessa.
Danno biologico in ambito Inail
L’inabilità al lavoro temporanea fu di 24 mesi come da certificazioni Inail.
La valutazione del danno biologico permanente va espressa tenendo conto delle tabelle del danno biologico Inail del 2000 e la percentuale è del 40%; l’indennizzo è dovuto anche se il danno si è realizzato per un malore, come potrebbe essere successo nel caso in esame. La valutazione del 40% dà diritto a una rendita mensile.
Ai fini della determinazione del diritto al collocamento obbligatorio quale invalido sul lavoro deve essere espressa la valutazione del danno rispetto alla capacità lavorativa in base alle tabelle del 1965 ed è del 55% (ricordiamo che per il collocamento obbligatorio per gli invalidi del lavoro è sempre vigente il limite del 33%).
La valutazione del danno personalizzato per il cambiamento della qualità della vita a livello professionale, familiare e sociale rientra nella valutazione complessiva del danno biologico, in quanto costituisce parte integrante dell’impatto sulla sfera dinamico relazionale conseguente alla menomazione dell’integrità psico-fisica.
Danno in ambito assicurativo privato
Per quanto riguarda il danno in ambito assicurativo privato, la ricorrenza del malore potrebbe escludere l’indennizzabilità. Comunque il danno si potrebbe valutare nella misura del 45% (tabella Ania), 70% (tabella Inail). Si ricorda che in ambito assicurativo privato le percentuali dei singoli esiti si sommano. Deve essere precisato che secondo alcune pronunce giurisprudenziali non si può avere una duplicazione del risarcimento e quindi in caso di polizza privata l’indennizzo riduce il risarcimento.
Maggior danno
Il maggior danno è la quota di danno biologico derivata dall’errore nel mancato impiego del fissatore esterno e dalla mancata mobilizzazione del chiodo. Se la frattura fosse stata trattata correttamente, sarebbe residuato un danno del 40%. L’aggravamento dei postumi derivante dagli errori segnalati può essere valutato come maggior danno dal 40 al 45%.
Il risarcimento va chiesto all’ospedale calcolando il valore del danno al 45%, meno il valore del danno al 40%.
Autori
Luigi Solimeno, Fondazione Irrcs “Ca’ Granda”, Ospedale Maggiore Policlinico di Milano
Piero Tecchio, Fondazione Irrcs “Ca’ Granda” Ospedale Maggiore Policlinico di Milano
Simone Mazzola, Fondazione Irrcs “Ca’ Granda” Ospedale Maggiore Policlinico di Milano
Fabio Maria Donelli
Ortopedico e medico legale, Prof. a.c. presso la scuola di specializzazione in Ortopedia e Traumatologia dell’Università di Pisa
Mario Gabbrielli
Professore ordinario di medicina legale all’Università di Siena
