Un uomo di 46 anni, senza anamnesi patologica remota di rilievo, svolgente attività lavorativa in ambito di edilizia acrobatica (caratterizzata da lavori in quota su funi) e speleologo, riportava nel mese di ottobre 2021 una frattura bimalleolare esposta della caviglia destra in occasione di attività speleologica. Il trauma veniva trattato presso altra struttura mediante stabilizzazione con fili di Kirschner (fig. 1).
Nel mese di aprile 2022 compariva una fistola cutanea mediale con secrezione purulenta persistente. Gli accertamenti clinici e strumentali documentavano un quadro di osteomielite cronica della tibia distale, trattata inizialmente con terapia antibiotica, senza risoluzione del quadro infettivo.
Nel maggio 2023 il paziente giungeva alla nostra osservazione per la persistenza della fistola cutanea purulenta (fig. 2). L’esame radiografico evidenziava una pseudoartrosi settica del perone distale, associata a deformità in valgismo della caviglia e severa degenerazione articolare tibiotalare. La TC confermava l’estensione della perdita di sostanza ossea, mentre la risonanza magnetica documentava un focolaio osteomielitico tibiale con coinvolgimento dei tessuti molli. Il quadro clinico risultava caratterizzato da osteomielite cronica tibiale, pseudoartrosi settica, compromissione dell’articolazione tibiotalare, perdita tessuti molli mediali, deformità in valgismo della caviglia, grave perdita di sostanza ossea del pilone tibiale.
STRATEGIA CHIRURGICA
Alla luce della complessità del quadro, le opzioni teoricamente possibili includevano l’amputazione primaria, l’artrodesi primaria o un tentativo di salvataggio d’arto. In considerazione dell’età del paziente, dell’assenza di comorbilità significative e soprattutto del profilo funzionale elevato, legato all’attività lavorativa in edilizia acrobatica, si è optato per un percorso di limb salvage mediante approccio ortoplastico.
A fine maggio 2023 il paziente veniva sottoposto a intervento chirurgico comprendente un ampio debridement dei tessuti infetti, la resezione in blocco del segmento distale della tibia (circa 7 cm) e della cartilagine talare, con posizionamento di spaziatore in cemento antibiotato. La copertura dei tessuti molli veniva ottenuta mediante lembo adipofasciale secondo Heymans (fig. 3), associato a fissazione esterna assiale e medicazione a pressione negativa. Le colture intraoperatorie risultavano positive per Staphylococcus aureus meticillino-sensibile, per cui veniva impostata terapia antibiotica mirata in seguito a valutazione specialistica infettivologica.
A distanza di circa dieci settimane veniva eseguito il secondo tempo della tecnica di Masquelet, con rimozione dello spaziatore, impianto di innesto osseo autologo prelevato dalla cresta iliaca omolaterale, osso eterologo (in un’analogia di parti 3:1) e stabilizzazione definitiva mediante chiodo retrogrado, previa rimozione del fissatore esterno. Tutti i campioni intraoperatori risultavano negativi per infezione.
COMPLICANZE POST-OPERATORIE E GESTIONE
Il decorso post-operatorio risultava complicato da deiscenza della ferita chirurgica con esposizione della membrana induttiva (fig. 4) e successiva perdita di sostanza dei tessuti molli mediali. Il paziente veniva sottoposto a ulteriori procedure di debridement, Vac therapy e copertura mediante lembo locale di rotazione fasciocutaneo, con impianto di beads antibiotici.
Tali eventi, sebbene clinicamente rilevanti, rientrano tra le complicanze note e descritte in letteratura per questo tipo di chirurgia complessa e non rappresentano di per sé un indice di errore tecnico o gestionale.
EVENTI CRITICI E CONDOTTA DEL PAZIENTE
A distanza di circa un mese dall’ultimo intervento, nonostante l’indicazione a ulteriori trattamenti, il paziente decideva di dimettersi contro parere medico, rifiutando il ricovero e le cure proposte. Nei mesi successivi accedeva sporadicamente al Pronto Soccorso per secrezione sierosa persistente; i tamponi risultavano positivi per Proteus mirabilis e Pseudomonas aeruginosa, ma il paziente rifiutava nuovamente il ricovero, intraprendendo terapie antibiotiche non standardizzate.
La corretta documentazione del rifiuto di cure e delle raccomandazioni cliniche fornite ha rappresentato un elemento essenziale nella gestione clinica e medico-legale del caso.
Tuttavia, in modo inatteso, nel marzo 2024 si osservava una completa guarigione della ferita, in assenza di segni clinici di flogosi (fig. 5). Le radiografie documentavano la presenza di callo osseo su tre dei quattro versanti della tibia e una completa fusione dell’artrodesi; il sequestrum osseo precedentemente visibile non risultava più apprezzabile. Dal punto di vista funzionale, il paziente era in grado di deambulare autonomamente e riferiva di aver ripreso l’attività speleologica.
DISCUSSIONE CLINICA
Il caso conferma come la tecnica di Masquelet, associata a un approccio ortoplastico, possa rappresentare una valida opzione nel trattamento delle osteomieliti croniche complesse, anche in presenza di gravi deficit ossei e dei tessuti molli. Tuttavia, il percorso terapeutico è intrinsecamente gravato da un’elevata incidenza di complicanze locali, che devono essere considerate parte del rischio biologico e procedurale.
In questi contesti, la scelta terapeutica non può essere valutata secondo un criterio binario corretto/errato, ma deve essere inquadrata nel concetto di rischio clinico accettabile, inteso come insieme di eventi avversi prevedibili ma non necessariamente prevenibili, anche in presenza di una condotta conforme alle buone pratiche.
Nel caso in esame, il profilo funzionale del paziente ha inciso in modo determinante sulla scelta terapeutica. L’attività lavorativa in edilizia acrobatica, con necessità di stabilità, forza e resistenza dell’arto inferiore, rendeva l’amputazione primaria una soluzione altamente invalidante, con perdita immediata e definitiva della capacità lavorativa specifica.
In tale contesto, il tentativo di salvataggio d’arto, pur in presenza di un rischio elevato di complicanze, rientra pienamente nel concetto di rischio clinico accettabile, calibrato sulle caratteristiche individuali del paziente e sulle alternative terapeutiche disponibili. La rinuncia preventiva a trattamenti complessi in favore di soluzioni definitive ma altamente invalidanti rappresenterebbe, in casi analoghi, una scelta difensiva piuttosto che prudente.
ESAME MEDICO-LEGALE
Il paziente riferisce attualmente dolore episodico in sede tibio-tarsica destra, accentuato dal carico prolungato e dalle attività su superfici irregolari, associato a ridotta tolleranza allo sforzo. Riferisce altresì modesto edema declive serotino e affaticabilità dell’arto inferiore destro in occasione di attività lavorativa in quota.
Dal punto di vista professionale, il paziente svolge attività di edilizia acrobatica, con lavori in quota su funi, che richiedono stabilità articolare, resistenza al carico prolungato e piena affidabilità biomeccanica dell’arto inferiore. Attualmente riferisce di aver ripreso l’attività lavorativa, seppur con maggiore prudenza e con necessità di pause più frequenti.
All’esame obiettivo si rileva cicatrice chirurgica mediale regolare, ipotrofica, poco dolente alla palpazione. Artrodesi tibio-tarsica clinicamente stabile compensata da meso e avampiede. Assenza di segni clinici di flogosi in atto. Deambulazione autonoma senza ausili, con lieve adattamento del passo su terreni irregolari. Non deficit neurovascolari periferici.
Dal lato comportamentale, il soggetto presenta una sintomatologia con marcata deflessione del tono dell’umore, reattiva alle modificazioni funzionali post-traumatiche, complicate da una sintomatologia ansiosa con forte preoccupazione di non poter tornare ad avere la dinamicità antecedente il trauma. Dal colloquio si evince disturbo d’ansia e umore deflesso.
CONSIDERAZIONI MEDICO-LEGALI
Il quadro anatomo-clinico post-traumatico è dato da esiti di un trauma ad alta energia con frattura esposta alla caviglia destra, complicata da osteomielite cronica. L’osteomielite si configura come evento conseguente a infezione ospedaliera e si deve riconoscere la responsabilità della struttura.
La gestione delle osteomieliti croniche post-traumatiche della caviglia rappresenta uno degli ambiti più complessi della chirurgia ortopedica, per l’elevata incidenza di complicanze, la mancanza di un gold standard terapeutico univoco e il significativo impatto funzionale delle diverse opzioni di trattamento. In tali contesti, il confine tra scelta appropriata, rischio accettabile ed errore professionale diventa particolarmente sottile, soprattutto quando il giudizio clinico viene riletto ex post alla luce dell’esito finale.
Nel caso di specie è compatibile il nesso causale fra patologia post-traumatica in atto ed evento subito.
DANNO BIOLOGICO TEMPORANEO
Il decorso post-traumatico e post-chirurgico ha comportato un periodo di invalidità temporanea complessiva, suddivisibile in:
– invalidità temporanea totale in fase post-operatoria immediata, 28 giorni;
– invalidità temporanea parziale al 50% durante le fasi di consolidamento osseo e riabilitazione, 90 giorni;
– periodo di convalescenza funzionale con limitazione delle attività (invalidità temporanea al 25%), 150 giorni.
Di cui conseguenza dell’infezione:
– invalidità temporanea totale 14 giorni;
– invalidità temporanea parziale al 50%, 60 giorni
– invalidità temporanea parziale al 25%, 120 giorni
VALUTAZIONE DEL DANNO PERMANENTE
Danno biologico permanente: si deve considerare che trattasi di maggior danno da un 4%, che sarebbe residuato alla frattura bimalleolare all’attuale 16% (Buone pratiche Simla 2025: anchilosi tibio-tarsica più cicatrice).
Inail: 15% (DLgs 38/2000).
Assicurativo privato: tabella Ania 10%; tabella Inail 20%.
Danno lavorativo specifico: sotto il profilo del danno lavorativo specifico, si configura una riduzione qualitativa e quantitativa della prestazione in relazione alle attività ad alto carico funzionale e in condizioni ambientali complesse (lavori in quota, superfici inclinate, appoggi instabili). Nel caso di specie, quindi, esiste una diminuzione della capacità lavorativa specifica.
Attualmente il paziente riferisce di aver ripreso l’attività lavorativa in a tempo pieno, ma con maggiore prudenza operativa e con sofferenza algico-disfunzionale.
Non risultano limitazioni formalmente certificate dal medico competente; tuttavia, il paziente riferisce:
– maggiore affaticabilità dell’arto inferiore destro;
– necessità di pause più frequenti;
– cautela nell’esecuzione di movimenti su superfici inclinate o instabili.
Risultano dispositivi di protezione individuale modificati (scarpa antinfortunistica con plantari su misura); l’attività si svolge con gli altri Dpi standard.
La valutazione ai fini del risarcimento spetta al giudice, il medico-legale segnala le limitazioni e il disagio sul lavoro. Se il giudice volesse il “numero”, si può proporre un 20%, tenendo conto del tipo di lavoro svolto e delle menomazioni permanenti.
Autori:
Marco Piras, Chirurgo ortopedico presso l’Ospedale San Carlo Borromeo di Milano Referente del servizio di Ortopedia Pediatrica
Emmanouil Theodorakis, Chirurgo ortopedico presso l’Ospedale San Carlo Borromeo di Milano
Guido Antonini, Direttore di Ortopedia e Traumatologia dell’Ospedale San Carlo Borromeo di Milano
Fabio Maria Donelli, Ortopedico e medico legale Prof. a c. presso l’Università degli Studi di Milano
Mario Gabbrielli Professore ordinario di medicina legale Università degli Studi di Siena
