Luigi Sabatini
Per gli esperti del Corso avanzato di chirurgia protesica di ginocchio di Torino il futuro passa da una tecnica personalizzata, adattata all’anatomia di ogni paziente e realizzata anche attraverso l’aiuto delle nuove tecnologie
La chirurgia protesica di ginocchio è da tempo considerata una procedura sicura e di successo, ma anche in questo ambito di certezza c’è un lato oscuro: «nonostante un’elevata percentuale di successo e una sopravvivenza degli impianti protesici superiore al 90% a dieci anni, circa il 20% dei pazienti rimane insoddisfatto dell’intervento chirurgico» riflette il professor Alessandro Massè, presidente del Corso avanzato di chirurgia protesica di ginocchio che si tiene ogni due anni a Torino e che a dicembre celebra la sua nona edizione dal titolo “Attualità e futuro nella chirurgia protesica di ginocchio”. Accanto a Massé, che è direttore della I clinica Ortopedica dell’Università di Torino, ci sono i colleghi Fabrizio Galetto, Alessandro Bistolfi, Luigi Sabatini e Salvatore Risitano, ai quali è affidata la segreteria scientifica del corso.
Il gruppo di chirurghi ha lavorato all’organizzazione di questa edizione del corso per illustrare i concetti e le tecniche più moderne della chirurgia protesica di ginocchio e approfondirli con occhio critico. Ma quale sarà il futuro della chirurgia protesica di ginocchio? Sarà finalmente in grado di soddisfare a pieno le esigenze funzionali del paziente? A rispondere è Luigi Sabatini, che ormai da anni utilizza nella pratica chirurgica i concetti di quella che viene oggi indicata come chirurgia protesica di ginocchio personalizzata, cioè adattata alle caratteristiche del paziente.
Dottor Sabatini, attorno alla chirurgia protesica del ginocchio si stanno sviluppando e affinando molte tecnologie. Ad oggi, quali sono davvero pronte per essere utilizzate su larga scala e quali meno?
Oggi il concetto che si sta contrapponendo alla tecnica tradizionale di impianto di protesi di ginocchio è quello di adattare l’impianto protesico (con tutte le sue variabili) al paziente. A questo cambiamento nella tecnica chirurgica si affianca un ingresso delle nuove tecnologie che sta inevitabilmente prendendo sempre più piede e che si presenta come un aiuto importante del chirurgo.
La navigazione, presente da un ventennio nel panorama chirurgico, si è evoluta nella chirurgia robotica; i sistemi robotici sono vari, possono basarsi su esami strumentali preoperatori (TC) o possono essere imageless; la mappatura del ginocchio eseguita dal chirurgo trova espressione in una ricostruzione tridimensionale sulla quale viene poi eseguito il planning preoperatorio. Un handling robotico, con fresa o sega, usata dal chirurgo è guidata da un sistema aptico, una tecnologia presente anche nella vita di tutti i giorni, come nei nostri smartphone. La chirurgia robotica è ad oggi una chirurgia già di ampia diffusione e di certa sicurezza, con risultati clinici incoraggianti anche se non ancora supportati da una letteratura scientifica schiacciante.
La realtà virtuale si sta affacciando solo ora nel panorama ortopedico partendo da un sistema di navigazione evoluto che dovrebbe in futuro portare alla visualizzazione di ologrammi digitali sul campo operatorio tramite l’utilizzo di smart glasses; questa tecnologia non è ancora pronta, ma trova in alcuni chirurghi italiani la sua iniziale sperimentazione, che sarà fondamentale per una sua rapida evoluzione che possa prevederne una diffusione su ampia scala.
Naturalmente questa necessità di tecnologia per stanadardizzare una chirurgia da sempre legata alle mani e all’esperienza di un chirurgo “high volume”, si scontra con un periodo storico particolare dove la distribuzione delle risorse verso altre patologie (vedi Covid) rende difficile l’introduzione di questi sistemi su vasta scala regionale e nazionale.
Alla base della scelta del design protesico ci dovrebbe essere la conoscenza dei principali sistemi disponibili. Come la si raggiunge? Il vostro percorso formativo va anche in questa direzione? La scelta di affidarsi a un’unica azienda è ancora compatibile con la chirurgia protesica di oggi?
Le ditte offrono oggi un portfolio di sistemi protesici e di tecnologie ad essi associate che rendono la scelta per il chirurgo molto ampia; ognuno, in questo modo, può trovare il sistema protesico più affine a quello che è il suo modo di pensare la chirurgia sostitutiva del ginocchio.
Alle classiche possibilità di protesi a sacrificio di uno o entrambi i crociati, sono ormai diffuse protesi che seguono concetti di stabilità mediale con o senza risparmio del crociato posteriore o protesi che risparmiano entrambi i crociati, protesi utilizzabili in casi selezionati e ancora in fase di valutazione su ampie casistiche.
Il nostro corso si prefigge l’obiettivo di presentare tutte le più innovative tecniche che si stanno imponendo nel panorama mondiale, analizzando criticamente tutti i pregi ma anche le eventuali problematiche che possono presentarsi a un chirurgo anche meno esperto. Sarà fondamentale per chi si approccia a questa chirurgia un’ottima conoscenza delle tecniche chirurgiche e degli impianti a disposizione, poiché l’aumento di tecniche e possibilità di scelta può comunque creare confusione tra i colleghi meno esperti.
Le indicazioni alle protesi monocompartimentali dovrebbero generare numeri più alti per impianti di questo tipo, che sembrano invece sottoutilizzati. È un problema di complessità di tecnica o di fiducia dei chirurghi in questo tipo di impianto?
L’impianto di protesi monocompartimentale ha numeri inferiori rispetto alla protesi totale di ginocchio in quanto l’artrosi monocompartimentale isolata è meno frequente di un’artrosi che coinvolge tutto il ginocchio; inoltre, questa chirurgia nasconde più insidie per i numeri ridotti e la lunga curva di apprendimento necessaria nella chirurgia tradizionale. Queste difficoltà e la necessità di un iter più lungo per il suo corretto utilizzo la rendono sicuramente sottoutilizzata.
Proprio in questo ambito la chirurgia robotica trova la sua piena utilità, poiché abbatte la curva di apprendimento (per la chirurgia robotica viene indicata di soli 13 casi) e perché limita notevolmente errori grossolani di posizionamento che possono influire negativamente sulla sopravvivenza dell’impianto.
Qual è il razionale per la scelta del tipo di allineamento da eseguire? Ci sono dei chiari riferimenti evidence-based o prevalgono ancora filosofia e preferenze del chirurgo?
Il razionale è la ricerca di un impianto paziente specifico che possa superare la problematica di sintomi residui e insoddisfazione del paziente, presente in molti casi. Si basa sul razionale che la popolazione generale che si sottopone a impianto di protesi di ginocchio presenta fenotipi diversi, con morfotipi varo e valgo e una diversa inclinazione dell’interlinea articolare.
La domanda che ci si pone è se sia corretto trattare tutti questi tipi di pazienti con lo stesso impianto e con lo stesso allineamento finale. Qui si apre il dibattito attuale tra chirurghi che preferiscono un impianto allineato meccanicamente, eventualmente supportato dalla tecnologia robotica (allineamento funzionale) e altri che preferiscono una protesi allineata in modo cinematico (con, o senza nella maggior parte dei casi, l’utilizzo di navigazione o robotica).
Iniziano dopo alcuni anni ad arrivare evidenze scientifiche, ma il confronto con la chirurgia tradizionale non trova ancora un vincitore e si farà nel prossimo futuro sempre più avvincente; la scarsità di dati sulla sopravvivenza a lungo termine dell’allineamento cinematico è il dubbio che assale ancora molti colleghi.
La presenza al corso di una faculty internazionale molto esperta sui temi dell’allineamento vuole portare a conoscenza dei colleghi tutte le tipologie di allineamenti possibili e stimolare un ampio dibattito fra i colleghi più esperti.
Quale sarà il futuro della chirurgia protesica di ginocchio? Sarà finalmente in grado di soddisfare a pieno le esigenze funzionali del paziente?
Il mio personale pensiero è che la ricerca di una tecnica personalizzata sarà il futuro di questa chirurgia, a fronte della dimostrazione evidence based di risultati sicuri in tema di sopravvivenza dell’impianto a lungo termine. Con una sicurezza in tal senso, la ricerca, sia essa in campo di allineamenti o di tecnologia, avrà un boom con l’obiettivo di mettere a punto un impianto più confortevole per il paziente. Sicuramente la tecnologia robotica e a seguire la realtà aumentata daranno con la loro continua evoluzione una ulteriore spinta verso quello che è l’obiettivo comune, che chiamiamo “forgotten knee”.
Il mio passaggio a una chirurgia protesica di ginocchio personalizzata è frutto di un percorso lungo, passato attraverso numerose esperienze tra tipi di allineamenti diversi, di vari design protesici e innovazione tecnologica che mi ha portato sicuramente a migliorare gli outcome dei pazienti.
A mio parere un allineamento cinematico con l’aiuto di una tecnologia sostenibile sarà il futuro di questa chirurgia.
Andrea Peren
Giornalista Tabloid di Ortopedia
