Le infezioni di basso grado in seguito a chirurgia della spalla e del gomito pongono un problema crescente cui, secondo gli esperti riuniti al 16° Congresso Efort di Praga, né le tecniche standard di disinfezione né la chirurgia artroscopica sono in grado di porre rimedio.
Le infezioni post-operatorie continuano a rappresentare un’importante sfida nella chirurgia ortopedica, anche dopo interventi su spalla e gomito. Il dottor Robert Hudek della Rhön-Klinikum AG, di Bad Neustadt an der Saale, in Germania, ha riferito che «I dati degli ultimi 30 anni mostrano un tasso di infezione post-operatoria di 0,4-3,8% in tutta la gamma delle procedure di chirurgia di spalla e gomito. Per quanto riguarda, ad esempio, gli interventi di endoprotesi di spalla, l’incidenza delle infezioni è dell’1,1% con impianti anatomici e del 3,8% con impianti inversi. Nel trattamento delle fratture della cuffia dei rotatori il tasso è di 0,4-1,9%». Per quanto concerne le protesi di gomito la media è 3,3%.
Gli effetti socio-economici sono considerevoli e nella sola Inghilterra i costi addizionali annui relativi a tutte le infezioni associate all’ospedalizzazione ammontano a 1,4 miliardi di euro.
Come esperto di chirurgia della spalla il dottor Hudek ha osservato un aspetto particolare in questo ambito: «Negli interventi di spalla e gomito ci troviamo sempre più di fronte a una grande sfida derivante in particolare dalle infezioni di basso grado. I chirurghi di spalla e gomito prestano sempre maggiore attenzione alla prevenzione, alla diagnosi e al trattamento di queste infezioni e delle infezioni classiche con patogeni tipici come lo Staphylococcus aureus o al problema delle aumentate resistenze agli antibiotici ad ampio utilizzo».
Le infezioni di basso grado rappresentano un importantissimo aspetto nella recente ricerca scientifica. Si sviluppano molto lentamente e non mostrano i tipici segni clinici. Nella regione della spalla determinano rigidità ed elevati livelli di dolore. Hudek ha osservato che a causa di queste particolari peculiarità il numero di casi non rilevati potrebbe essere elevato: «Le infezioni di basso grado di questo tipo spesso sono classificate come “mobilizzazione asettica” invece di essere riconosciute come “infezione cronica”».
Procedure convenzionali di disinfezione inefficaci e l’artroscopia non riduce i rischi
I batteri responsabili delle infezioni di basso grado, principalmente i Propionibacterium acnes (P. acnes), sono inaccessibili alla disinfezione cutanea convenzionale; è pertanto necessario che in questo ambito vengano sviluppati nuovi approcci e tecniche. È particolarmente importante generare una riduzione preoperatoria dell’azione delle ghiandole sebacee nella zona in cui si accede all’articolazione della spalla o un’efficace riduzione dei batteri durante l’intervento, ad esempio mediante frequenti lavaggi antisettici. Entrambe le procedure presentano tuttavia svantaggi e necessitano di essere indagate a fondo in studi randomizzati.
La chirurgia artroscopica di spalla e gomito è generalmente ritenuta meno suscettibile di infezione grazie alle più piccole vie di accesso. Secondo quanto afferma il dottor Hudek, la regola di base è molto probabilmente non applicabile alle infezioni di basso grado. Ha così riassunto i risultati attuali: «Nella chirurgia a cielo aperto, durante una procedura iniziale sulla spalla abbiamo riscontrato nel corso della seduta operatoria il P. acnes nel 36% dei casi malgrado tutte le misure preventive e in un intervento di artroscopia nel 56% dei casi. In altri termini abbiamo rilevato che la chirurgia artroscopica non è una soluzione sufficiente per la prevenzione delle infezioni, notando che i batteri si diffondono spesso anche in questi casi».
Non tutti i pazienti in cui viene rilevato il batterio contraggono realmente un’infezione. «Sembrano esistere particolari sottotipi che permettono a un’infezione di svilupparsi in un caso e non in un altro» conferma l’esperto.
Si presume che il P. acnes possa inoltre essere il responsabile del dolore lombare cronico. In uno studio a doppio cieco, placebo controllato randomizzato per 100 giorni è stato somministrato un antibiotico a pazienti che alla RM hanno mostrato alterazioni del rachide associate a dolore lombare cronico. I risultati sono stati sorprendenti: l’antibiotico ha in pratica portato a guarigione il gruppo test rispetto al placebo. Il P. acnes è stato riscontrato in campioni tissutali di dischi intervertebrali. Il sottotipo trovato nel rachide è stato riscontrato in altri tessuti. Pertanto sembrano essere presenti tipi più aggressivi la cui patogenesi, al momento, risulta ancora poco nota.
Rischio di infezione più elevato nei giovani maschi. Stop al fumo prima dell’intervento
«È provato che la giovane età e il genere maschile sono fattori di rischio di infezioni post-operatorie nella protesi della spalla» ha sottolineato il tedesco Robert Hudek. Un altro classico fattore di rischio di infezione post-operatoria è rappresentato da un eccessivo livello di glucosio che prima dell’intervento deve sempre essere inferiore a 180 mg/dl.
I fumatori sono soggetti a un rischio nettamente più elevato. Per le procedure di elezione, al paziente deve essere chiaramente detto di evitare il fumo per almeno quattro settimane prima dell’intervento. Le persone che soffrono di malattia reumatica mostrano più elevato tasso di infezione a causa dell’assunzione di farmaci immunosoppressori, oltre a presentare un tessuto che spesso è di scarsa qualità. In questi casi un confronto tra reumatologi e infettivologi deve programmare una terapia personalizzata che preveda un prolungato utilizzo di antibiotici e un ridotto o assente impiego di farmaci.
Efort Congress 2015. Session “Infections in shoulder and elbow surgery”
