La morbilità associata alla chirurgia vertebrale è generalmente elevata e ben riportata in letteratura, ma uno studio italiano pubblicato su European Spine Journal si è focalizzato su una procedura specifica e particolarmente difficile e cruenta: la resezione in blocco. Finalizzata a rimuovere chirurgicamente un tumore in un solo blocco, insieme al tessuto sano che lo circonda, coinvolge strutture molto delicate e vitali, eppure la resezione in blocco ha dimostrato di essere efficace nel migliorare la prognosi e la qualità di vita in alcune tipologie di pazienti.
Firmato da quattro specialisti dell’Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna (Stefano Boriani, Alessandro Gasbarrini, Stefano Bandiera e Riccardo Ghermandi) e da un chirurgo israeliano (Ran Lador) che allo Ior ha lavorato come borsista, lo studio ha permesso di identificare i fattori di rischio della resezione in blocco vertebrale, la cui conoscenza può aiutare a ridurre il tasso di complicanze e di migliorare i risultati clinici di questa chirurgia.
Da gennaio 1990 fino a luglio 2015, 1.681 pazienti hanno ricevuto una diagnosi di tumore alla colonna vertebrale e sono stati trattati nell’istituto bolognese e su 216 di loro sono state effettuate 220 resezioni in blocco dal team di Stefano Boriani. Nella maggior parte dei casi (165) si è trattato di tumori primari, 43 benigni e 122 maligni, e negli altri 55 casi di metastasi. Durante un follow-up medio di 45 mesi, si sono osservate numerose complicanze: 153 in 100 pazienti, 105 delle quali gravi, tanto da portare in sette casi (4,6%) al decesso.
Uno tra i principali rischi identificati è connesso alla manipolazione di strutture importanti e vitali ed è stato maggiore se effettuata in pazienti che erano già stati sottoposti a una precedente chirurgia o a radioterapia. La manipolazione del midollo spinale, specie nella spina toracica, dovrebbe sempre essere svolta con estrema attenzione e comunque lacerazioni durali sono più probabili quando la chirurgia si svolge attraverso le cicatrici lasciate da un intervento precedente. Un ematoma post-operatorio si forma sempre quando la resezione del tumore crea un ampio vuoto e può causare un’immediata paraplegia o infezioni profonde.
Un secondo rilevante fattore di rischio deriva da un incompleto controllo perioperatorio dell’emodinamica. È una delle principali preoccupazioni degli anestesisti, durante le resezioni in blocco così come in tutti gli interventi di lunga durata, e può influenzare il decorso post-operatorio iniziale. Ad esempio, nei pazienti trattati dal team del Rizzoli, una rapida diminuzione dell’emoglobina intraoperatoria ha portato in due casi a infarto miocardico e in un altro a tachicardia parossistica, tutti superati nei mesi successivi, mentre un’embolia polmonare post-operatoria è stata fatale a un paziente.
La resezione in blocco effettuata con approccio posteriore è risultata meno rischiosa rispetto all’approccio combinato; gli autori hanno riflettuto sul fatto che probabilmente l’approccio combinato è stato adottato per procedure più complesse, ma un’analisi statistica ha dimostrato che, anche a pari complessità, l’approccio combinato ha comunque comportato complicazioni più frequenti.
Infine, anche se la radioterapia non ha aumentato il tasso di complicanze, si è associata a quelle che hanno influito più pesantemente sui pazienti.
«L’alto rischio di complicazioni – scrivono i chirurghi del Rizzoli – non dovrebbe scoraggiare dal ricorrere alla resezione in blocco quando è necessario e se è tecnicamente fattibile», specificando che si tratta comunque di un intervento che deve essere svolto da team dedicati di specialisti: la decisione dovrebbe tener conto non solo dell’elevata morbilità ma anche della prognosi favorevole che si può ottenere per tumori aggressivi, benigni o a basso grado di malignità.
Renato Torlaschi
Giornalista Tabloid di Ortopedia
Boriani S, Gasbarrini A, Bandiera S, Ghermandi R, Lador R. Predictors for surgical complications of en bloc resections in the spine: review of 220 cases treated by the same team. Eur Spine J. 2016 Dec;25(12):3932-3941.
