Chiodi, placche o fissazione esterna per l’osteosintesi delle fratture? Il congresso del Club italiano di osteosintesi mette a confronto le diverse esperienze: per casi simili convivono metodiche differenti. Così nell’osteosintesi la differenza la fa il chirurgo. Al congresso il focus è anche sulle infezioni
Dal 4 al 6 aprile, a Sesto Pusteria in provincia di Bolzano, il Club italiano di osteosintesi (Cio) si riunisce per il tradizionale congresso nazionale che si ripete ogni due anni da moltissimo tempo. Tre i presidenti, a ciascuno dei quali è affidata una giornata di lavori. Giorgio Maria Calori presiede le sessioni dedicate alle fratture periprotesiche, alle infezioni, alle pseudoartrosi, perdite di sostanza e deformità post-traumatiche. Bruno Di Maggio coordina gli approfondimenti dedicati alle fratture del femore e della tibia, su cui c’è un vivo dibattito. La prima giornata, focalizzata sull’arto superiore e in particolare sulle fratture dell’omero, è invece affidata a Pietro Maniscalco che sottolinea come il congresso Cio, mirato prevalentemente alla traumatologia, sia come sempre rivolto in particolare ai giovani, «cercando di coinvolgere gli esperti italiani e anche stranieri del settore per dare dei suggerimenti, dei consigli a tutti coloro che si avvicinano a questa chirurgia che è sicuramente molto complicata e difficile e tra l’altro è molto legata all’esperienza del chirurgo. Ma anche per i chirurghi che la praticano da anni – sottolinea Maniscalco – è importante avere dei confronti continui non solo leggendo la letteratura ma anche attraverso dibattiti su casi clinici, perché non esiste una realtà assoluta, non è che tutti i casi debbano essere trattati in un modo, si possono ottenere risultati molto buoni con tecniche diverse».
Infatti, se il titolo del convegno “Il nuovo stato dell’arte” sembra promettere certezze, è il sottotitolo “Opinioni a confronto” a metterne in risalto l’aspetto dinamico e provvisorio.
Pietro Maniscalco
FRATTURE DELL’OMERO
Dottor Maniscalco, nella chirurgia dell’omero sono più i punti controversi o le evidenze consolidate?
Ancora oggi non ci sono delle certezze assolute sulle scelte dei trattamenti da utilizzare. Innanzitutto dobbiamo partire dal presupposto che abbiamo tre parti distinte nell’omero, l’epifisi prossimale, vicina alla spalla, la distale e, nella parte centrale, la diafisi.
La parte prossimale ha un’incidenza di fratture certamente più alta rispetto alle altre ed è appannaggio prevalentemente di pazienti anziani, con tutte le problematiche relative: le anestesie, la scelta chirurgica, il recupero funzionale, le condizioni delle parti molli, ossia dei muscoli e dei tendini che poi fanno funzionare più o meno bene la spalla. E quindi ci troviamo di fronte a numerose tipologie di fratture, da quelle più semplici che ancora oggi vengono affrontate con i trattamenti conservativi alle fratture più complesse.
Esistono diverse classificazioni, le più utilizzate ancora oggi sono quella di Neer, la classificazione AO e la Lego che prendono in considerazione prevalentemente il numero di frammenti e le possibilità di guarigione. In questo ambito, le fratture non troppo semplici né troppo complesse alimentano controversie per quanto riguarda il tentativo di fare un salvataggio e quindi della sintesi. In altre parole, ci sono fratture che tutti trattano allo stesso modo, quelle che sono ben definite, ma altre sono borderline e si prestano a più visioni e il chirurgo, in base alla propria esperienza e al paziente che si trova di fronte, sceglie un’opzione o l’altra.
Il congresso Cio di quest’anno mira proprio ad analizzare le fratture in cui ci sono diverse scuole di pensiero e i vari esperti si confrontano proponendo metodiche differenti su casi simili.
Per le fratture più semplici le opzioni sono minori?
Per fratture molto semplici e composte, specialmente negli anziani, si adotta tuttora preferibilmente il trattamento conservativo perché nel giro di venti o trenta giorni al massimo guariscono. Eppure anche in questo caso la discussione è aperta tra chi pensa che sia preferibile fare una sintesi poco aggressiva per accelerare il recupero funzionale e chi invece sceglie di aspettare quelle poche settimane in cui avviene comunque la guarigione.
E nel caso di fratture particolarmente complesse?
Quando siamo di fronte a fratture a quattro frammenti o in cui addirittura c’è una lussazione della testa dell’omero, e dunque la testa non solo è rotta ma è anche uscita dalla sua sede, allora molti prediligono la scelta di sostituzione con la protesi e ritengono che sia inutile cercare di fare un salvataggio con una sintesi perché tanto i risultati sarebbero scadenti.
Ma anche qui ci sono due opzioni: c’è chi sostiene sia più indicato sostituire solo i pezzi fratturati, quindi parte dell’omero, e chi dice che a quel punto è meglio fare una protesi inversa, che è più complicata ma dà migliori risultati dal punto di vista clinico. Nella protesi inversa oltre all’epifisi prossimale dell’omero viene sostituita la parte articolare della glenoide; viene detta inversa visto che viene invertito il piano articolare, infatti l’articolazione normale prevede l’epifisi prossimale convessa e la glenoide concava mentre nella protesi inversa succede esattamente l’opposto e questo permette di mettere in tensione il muscolo deltoide che favorisce i movimenti della spalla anche quando i tendini della cuffia dei rotatori sono danneggiati.
Anche qui le scuole di pensiero si rincorrono, anche perché ancora oggi alcuni colleghi prediligono la classica protesi anatomica anche se da gli ultimi studi che abbiamo a disposizione sembra che per le protesi inverse, almeno a breve termine, gli outcome siano migliori.
Ma in quei casi borderline in cui si sceglie di ricorrere all’osteosintesi, quali fattori portano alla scelta di un sistema piuttosto che di un altro?
Ci sono sostanzialmente tre opzioni.
Iniziamo con l’inchiodamento endomidollare che è quello che io prediligo e che, oltre che per l’omero, viene utilizzato anche per la tibia e il femore. Ha sicuramente dei vantaggi: è una tecnica mininvasiva che viene eseguita con piccoli accessi chirurgici, non viene aperto il focolaio di frattura e permette di ottenere una sintesi endomidollare molto stabile che facilita un rapidissimo recupero funzionale; è infine molto rispettoso della biologia effettuando una sintesi dinamica. Lo svantaggio è che in alcuni casi non si ottiene una buona riduzione; un altro problema è che passa attraverso la testa dell’omero e c’è chi dice che, attraversando la cuffia dei rotatori, possa portare a un danno biologico, ma se il chiodo viene messo correttamente e inserito nella giusta posizione e la cuffia viene ben suturata è un falso problema.
Le placche rientrano in un concetto biologico completamente diverso: la frattura viene aperta, viene esposto il focolaio e viene ricostruita anatomicamente per poi essere stabilizzata con delle placche. Il grosso vantaggio è che la frattura viene ridotta anatomicamente e quindi non ci sono difetti di rotazione e di angolazione; però c’è una grossa ferita chirurgica e quindi è poco biologica ed è più alto il rischio di infezione.
La fissazione esterna è una tecnica poco utilizzata, ma ha due grossi vantaggi: il primo è che è pochissimo invasiva, solo tre buchetti sopra la frattura e tre sotto; vengono messi dei chiodi dentro all’osso e la frattura viene resa stabile con uno stabilizzatore esterno. Vi si ricorre principalmente in quelle fratture esposte e che sono ad alto rischio di infezione, perché praticamente a contatto con l’osso non c’è nessun materiale esterno; in compenso non dà una forte stabilità, richiede frequenti medicazioni ed è poco tollerata dal paziente. L’aspetto positivo è che quando la frattura è guarita – e nel caso di una frattura diafisaria di omero parliamo di un periodo tra i quattro e i sei mesi –, basta togliere lo stabilizzatore esterno e le viti; si fa in ambulatorio con una blandissima anestesia e il tutto è quindi veramente poco invasivo.
Quindi siamo in una situazione in evoluzione con poche certezze, ma ci sono evidenze e statistiche?
Il problema è che in letteratura c’è scritto tutto e il suo contrario perché se uno ama mettere chiodi ed è bravo a farlo, riferirà degli ottimi risultati che si ottengono con quella tecnica, ma chi usa le placche farà la stessa cosa. Non c’è un consenso unanime.
Un recente articolo uscito su una rivista inglese ha affermato che probabilmente la scelta migliore specie nelle fratture non troppo complesse è semplicemente il trattamento conservativo; ma pur essendo uscito appena un anno fa è già superato da studi successivi. Quasi tutta la giornata al congresso Cio dedicata all’omero verte su questo dualismo tra le opzioni di trattamento.
Renato Torlaschi
Giornalista Tabloid di Ortopedia
Bruno Di Maggio
FRATTURE DI TIBIA E FEMORE
Dottor Di Maggio, sul trattamento delle fratture del femore e della tibia il dibattito tra esperti è molto vivo. Quali sono i punti fermi e quali i punti ancora da chiarire?
I punti fermi sono certamente i tempi: specialmente nelle fratture di femore nell’anziano si è oramai concordi per intervenire entro le 48 ore. Questa tempistica ha sicuramente il vantaggio di limitare le complicanze, migliorare la riabilitazione e il recupero funzionale del paziente.
Le strutture complesse di ortopedia sono valutate dalle loro amministrazioni su queste tempistiche e in particolare sugli standard suggeriti dall’Agenas, che prevedono che la percentuale di interventi su pazienti over 65 anni con frattura di femore entro le 48 ore sia pari al 70-80%. Non sempre però questo tipo di attività chirurgica può essere fatta nei tempi previsti da questo standard nazionale e purtroppo noi siamo valutati spesso senza considerare che abbiamo indisponibilità e carenza di personale.
I punti meno chiari, quelli sui quali ho voluto aprire un confronto tra esperti al congresso, sono le tecniche chirurgiche. Ci sono sempre più tecniche per affrontare queste fratture, che oramai sono un mare in piena e che riempiono i nostri reparti di degenti over 65 anni e anche di ottantenni se non addirittura novantenni. Io opero in una struttura ospedaliera in cui c’è una popolazione geriatrica molto numerosa e mi è capitato persino di operare dei centenari.
La fortuna è quella di avere a disposizione biotecnologie e tecniche chirurgiche che ci permettono di fare delle sintesi poco invasive e, nel campo della protesica, la possibilità di scegliere tra tanti modelli protesici a seconda della richiesta funzionale e delle caratteristiche del paziente.
Questa edizione del congresso Cio è stata organizzata con un format congressuale innovativo. Che modello organizzativo avete scelto e con quali obiettivi?
Il format del congresso è stato scelto proprio per permettere un confronto tra tecniche chirurgiche ed esperienze cliniche differenti. Per ogni argomento abbiamo invitato sul palco del congresso “due amici contro” per aprire una sorta di dibattito tra approcci differenti. Dopo questa “competizione” altri due amici presentano dei casi clinici a suffragio dell’una e dell’altra tecnica. Si apre poi una discussione che coinvolge non solo i relatori ma anche il pubblico in sala.
Questo confronto tra chirurghi che utilizzano tecniche differenti ci permette di vedere gli inevitabili pro e contro che ogni tecnica chirurgica presenta. Con questo nuovo modo di interpretare la relazione congressuale, il chirurgo deve motivare la scelta di quella specifica tecnica chirurgica, avendo anche l’onestà di riportarne gli svantaggi, perché sappiamo tutti che un prezzo, da una parte o dall’altra, lo paghi sempre.
Tutte le tecniche chirurgiche sono buone a patto che l’obiettivo – la guarigione del paziente – sia raggiunto e la scelta della tecnica è molto condizionata dall’esperienza del singolo chirurgo, che può propendere per una o per l’altra soluzione.
Siamo in un momento storico in cui le nuove tecniche si susseguono a un ritmo talmente incessante che a volte non è facile avere la freddezza e la serenità di continuare a fare quello che hai sempre fatto. Innovare, infatti, non significa sempre migliorare. Allo stesso tempo conoscere e avere un ventaglio di opzioni e possibilità tra cui scegliere sicuramente amplia molto le possibilità di far guarire i nostri pazienti.
Dottor Di Maggio, per quale motivo la letteratura non è ancora in grado di dirimere tra tecniche chirurgiche? Sono troppo operatore dipendente, e quindi non standardizzabili, oppure c’è un problema di scarsità di dati scientifici?
L’uno e l’altro. Le tecniche sono ben standardizzate e tutti noi sappiamo che in una frattura di femore laterale va fatta una sintesi e in una mediale va fatta una protesizzazione. È altrettanto vero però che in letteratura spesso i gruppi di studio e le tecniche messe a confronto non sono omogenei e così le ricerche a volte ci danno risposte non a suffragio di quello che pensiamo e che facciamo in sala operatoria.
Nelle fratture laterali del collo del femore, ad esempio, nonostante quasi in tutto il mondo preferiscano l’inchiodamento midollare, la letteratura ci dice che la sintesi interna porta a un miglioramento dell’outcome. In ogni caso talvolta, data la complessità della frattura e la contemporanea presenza di coxartrosi nell’anziano, si può propendere anche per una protesizzazione e non per una osteosintesi.
Un altro problema importante è l’inclassificabilità di alcune fratture, che non rientrano in nessun gruppo delle classificazioni standard che utilizziamo da quando abbiamo iniziato a fare i traumatologi. È evidente che anche questo amplia il ventaglio di scelta dell’ortopedico ed è per questo che l’esperienza del chirurgo è fondamentale.
Andrea Peren
Giornalista Tabloid di Ortopedia
Giorgio Calori
FRATTURE PERIPROTESICHE, DEFORMITÀ POST-TRAUMATICHE E INFEZIONI
Professor Calori, al congresso si farà il punto su fratture periprotesiche, perdite di sostanza e deformità post-traumatiche. Quali sono le principali novità cliniche in questi ambiti?
In questi ultimi trent’anni, grazie anche a una impressionante evoluzione della diagnostica strumentale, si sono sviluppate innumerevoli ricerche di base, spesso seguite da altrettanto considerevole sperimentazione clinica, il cui valore trova riscontro nella indubbia acquisizione di specifiche conoscenze circa i più intimi meccanismi che regolamentano la guarigione dei tessuti.
Nel caso dell’ortopedia e particolarmente della traumatologia, si è assistito a una vera e propria esplosione di tendenze e sforzi verso applicazioni che hanno interessato oltre all’osso anche le cartilagini, i tendini, i muscoli e i tessuti di rivestimento cutaneo.
Non vi è dubbio, però, che proprio l’osso abbia sin’ora prodotto i maggiori risultati: sia la terapia mono-rail che ancor più la politerapia hanno affermato sicure potenzialità di successo, ben lontane dalle acerbe e incerte previsioni degli esordi.
Parallelamente, in questi ultimi anni si sono venuti a instaurare nuovi concetti filosofici che, a partire dalla considerazione isolata della biomeccanica o della biologia, integravano successivamente tale dualismo con l’enunciazione del “Principio del diamante”, via via progredito con il “Pentagono della rigenerazione” e infine maturati con la più recente acquisizione del principio della “Camera biologica indotta (Cit)”. Alla stessa stregua sono stati affinati sistemi di osteosintesi sempre più affidabili e atti a mantenere la necessaria stabilizzazione del focolaio durante tutte le fasi di trattamento, adattando le proprie caratteristiche necessarie alla riparazione ossea nel pieno rispetto dello “Spettro di stabilità”, come affermato dalla Legge di Wolf. Nondimeno, l’evoluzione degli impianti protesici, con differenti indirizzi tribiologici e l’introduzione di sofisticati materiali come il Trabecular Metal, sviluppati espressamente per favorire l’osteointegrazione, hanno inciso positivamente nel garantire la tenuta meccanica e nel permettere la correzione della deformità post-traumatica. In particolare, le nuove applicazioni degli impianti protesici da grande resezione sia nella traumatologia acuta che nelle complicanze si è rivelata di grande ausilio, specie quando è necessario rimpiazzare una perdita di sostanza ossea critica in pazienti eccessivamente compromessi.
Nuove tecniche sono in tal modo oggigiorno disponibili, affiancate a tecniche tradizionali pur sempre valide; il vero problema resta l’indicazione. Al riguardo, non vi è dubbio che l’approccio al malato debba essere considerato la più rilevante criticità. La definizione del cosiddetto “Paziente a rischio (Par)”, del quale debbono essere studiate le singolarità inquadrando i fattori di rischio generali, rappresentati dalle comorbidità, e locali, connessi alla specifica tipologia traumatica, ha indotto lo sviluppo di innovativi sistemi classificativi, come il “Non Union Scoring System (Nuss)” applicato alle pseudoartrosi e alle perdite di sostanza. Questi ultimi si sono dimostrati utili a indirizzare le cure secondo un vero e proprio algoritmo di trattamento, interpretando più dettagliatamente la prognosi di guarigione.
Quando si trattano argomenti complessi, come le gravi complicanze e i fallimenti della traumatologia, è imprescindibile disporre di un completo bagaglio culturale: non si può trattare simili problematiche con tecniche desuete o univoche. È obbligatorio l’aggiornamento continuo con la formazione, a distanza e certamente frontale quando si ha la fortuna di partecipare ad incontri scientifici di alto livello, come il congresso nazionale Cio a Sesto di Pusteria, ove si confrontano in modo interattivo più di 150 autorevoli relatori.
Una delle sfide più complicate per la chirurgia di oggi sono le infezioni. A che punto siamo su prevenzione, diagnosi e terapia?
Riguardo le infezioni, patologia cui da anni è rivolta la mia attenzione maggiore, ricordo che l’inquadramento è cambiato, vi è consapevolezza di indagini e device utili a stabilire diagnosi certe, sia poste ex-ante (biopsia, IL6+PCR, alfa-difensina, leucostrip ecc.) che di verifica sul campo operatorio (micro-DTT e microbiologia avanzata).
Le possibilità di cura, in una stagnazione della ricerca antibiotica, sono affidate a biovetri, gel, sostituti ossei integrati che si sono dimostrati efficaci nell’uso topico pur in pazienti ad alto rischio, affrancando risultati eccellenti e sinora insperati. Ancora le mega protesi, con rivestimento in argento e applicate con gli stessi principi della Cit sviluppata in due tempi, hanno ulteriormente incrementato valide strategie terapeutiche, evitando amputazioni e favorendo il ripristino anatomo-funzionale della persona.
Si commette oggigiorno ancora troppo frequentemente l’errore di voler sostenere un atteggiamento comunque estremo, cioè eccessivamente entusiasta o, peggio ancora, di ingiusta negazione della evidente rilevanza.
Come sempre è avvenuto nel corso della scienza, sarebbe più corretto invece porgersi all’innovazione con prudente disponibilità, intendendo affrontare la questione con i soli strumenti della ricerca, che persegue in ogni caso la dimostrazione della tesi secondo un ragionamento scientifico controfattuale.
Sebbene, come già affermato, obbligo morale di tutti è conoscere le alternative di cura, voglio concludere ricordando che però i casi più complessi, che richiedono specifiche conoscenze avanzate e consolidata esperienza, debbono essere affidati esclusivamente a centri specialistici (Sub Acute Trauma Units) di comprovata affidabilità, sia per ragioni scientifiche che organizzative, legate alle possibilità di gestione multidisciplinare del malato.
Andrea Peren
Giornalista Tabloid di Ortopedia
