Giulio Maccauro e Francesco Pallotta
Al congresso Siot si affrontano tutti gli argomenti dell’ortopedia moderna ma emergono le novità, rappresentate dalla gestione delle fratture nell’anziano e del politrauma, l’ortoplastica e la medicina rigenerativa
Il congresso della Società italiana di ortopedia e traumatologia (Siot) si tiene a Roma dal 6 all’8 novembre, presieduto da Giulio Maccauro (direttore di Ortopedia e Traumatologia al Policlinico Gemelli di Roma e professore ordinario all’Istituto di Clinica Ortopedica dell’Università Cattolica del Sacro Cuore) e Francesco Pallotta, direttore di Ortopedia e Traumatologia all’Ospedale San Giovanni-Addolorata di Roma.
Il programma è costruito con un’attenzione particolare alle novità in epidemiologia, fisiopatologia, diagnosi e trattamento delle patologie muscolo-scheletriche. Ampio spazio è dedicato ai più recenti sviluppi dell’ortoplastica, sempre più centrale nella chirurgia protesica di revisione, nel trattamento delle infezioni e nella gestione delle neoplasie ossee, e alla traumatologia del paziente fragile e del politraumatizzato. Si parla anche di medicina rigenerativa, che ha assunto un ruolo sempre più centrale nel dibattito scientifico internazionale, aprendo prospettive affascinanti ma anche interrogativi tuttora irrisolti.
Dottor Pallotta, l’invecchiamento della popolazione sta cambiando la pratica ortopedica: quali sono oggi le principali sfide nella gestione del paziente anziano con fratture?
Le persone invecchiando vogliono comunque mantenere la loro autonomia, le loro abitudini. Sempre più persone non giovani vogliono muoversi, viaggiare, praticare attività sportiva e questo le espone al rischio di fratture, favorite anche dalla fragilità ossea causata dall’osteoporosi. Pertanto la cura di una frattura deve tenere conto di tutti questi aspetti e se un tempo aveva come obiettivo la risoluzione del dolore e il recupero di una funzionalità anche parziale, oggi questo non è più sufficiente. L’obiettivo è anche quello di ridare la funzionalità massima, quella che si aveva prima dell’evento traumatico.
Le nuove tecniche chirurgiche, l’affinarsi dei mezzi di sintesi e delle protesi permettono sempre più di raggiungere questo obiettivo, e incontri scientifici come il congresso nazionale Siot hanno proprio lo scopo di conoscere e avere un confronto sulle nuove metodiche di trattamento delle fratture dell’anziano.
Negli ultimi anni si parla sempre più di percorsi multidisciplinari ortogeriatrici: quali evidenze abbiamo sulla loro efficacia e quanto sono diffusi negli ospedali?
Purtroppo le persone anziane che si fratturano hanno spesso anche diverse comorbidità di natura internistica. La prima sfida che si è posta negli anni passati è stata quella delle fratture del collo femore negli over 65 da operare nell’arco delle 48 ore in quanto, come ampiamente dimostrato in letteratura, tale timing permette una prognosi più favorevole e un migliore e più rapido recupero funzionale. A questo scopo sono sorti i percorsi ortogeriatrici nei quali il traumatologo insieme all’anestesista, l’internista/geriatra e il fisiatra/fisioterapista prende in carico il paziente e pone in essere tutte le metodiche diagnostiche e terapeutiche per stabilizzare il paziente, anche affetto da comorbidità importanti, per operarlo di frattura di collo femore nelle 48h.
Molte strutture sanitarie hanno raggiunto l’obiettivo delle 48 ore, ma ora l’obiettivo si fa più complesso, infatti i nuovi percorsi clinico-assistenziali mirano alla prevenzione e al trattamento delle fratture e a un monitoraggio ambulatoriale post dimissione, volto a prevenire la recidiva curando l’osteoporosi e le comorbidità associate. A tale scopo si stanno formando delle unità polispecialistiche definite fracture liaison services, composte da tutti i medici specialisti con competenze in materia.
La vera novità è che tutte le fratture da fragilità dovrebbero essere inserite in un percorso dedicato, non solo le fratture del collo femore (femore qualsiasi sede, omero, polso, ecc.), comprese le fratture periprotesiche e perimpianto, in netto aumento.
Nella gestione del politrauma, il ruolo dell’ortopedico è cruciale ma spesso deve integrarsi con altre specialità. Quali sono oggi i modelli organizzativi più efficaci per garantire rapidità e qualità delle cure?
Ormai da anni le Regioni hanno creato la rete del trauma grave e hanno diviso gli ospedali in base alle risorse disponibili in strutture hub e spoke. In queste ultime vengono gestiti i traumi minori e stabilizzati quelli maggiori prima di essere trasferiti in strutture con organizzazione capace di gestire il politrauma grave, i Ctz (Centro trauma di zona).
L’ortopedico traumatologo è comunque sempre necessario, in quanto nell’80% dei politraumi è presente una frattura scheletrica, associata a lesioni di altri organi. L’ortopedico ovviamente viene affiancato, a seconda della complessità del politrauma e delle risorse della struttura ospedaliera, da anestesista, chirurgo d’urgenza, chirurgo vascolare, radiologo di urgenza o radiologo interventista, neurochirurgo e altre figure mediche.
La Siot ha dedicato una sessione del suo congresso al trattamento del politrauma, a cui sono state invitate tutte le figure specialistiche per un confronto, anche per rispondere alla domanda su quale sia il modello organizzativo più efficace.
Anche le nuove tecnologie hanno cambiato l’approccio al politrauma: quali ritiene siano i progressi più significativi e quali prospettive vede per il futuro prossimo?
Negli anni che coincidono anche con quella che è stata la mia carriera, si sono succedute tre diverse visioni per il trattamento del politrauma.
Nella prima era, che definirei delle trazioni transcheletriche, la figura dell’ortopedico e del trauma scheletrico erano considerati secondari e il politraumatizzato, dopo che si era applicata la trazione all’arto fratturato, aspettava parecchi giorni per il trattamento definitivo della frattura.
Poi si è passato all’early total care, nel quale le fratture dovevano essere trattate in maniera definitiva il più rapidamente possibile, anche in urgenza, ma tale protocollo di trattamento non era esente da rischi per le condizioni generali del politraumatizzato.
Da diversi anni viene adottato il damage control ortopedico, cioè una prima fase di fissazione rapida e temporanea delle fratture del politrauma seguita dalla fissazione definitiva a distanza, una volta che le condizioni generali si sono stabilizzate. L’utilizzo della fissazione esterna è stato molto importante per il damage control ortopedico. Il perfezionarsi delle tecniche mininvasive, che permettono un minor danno ai tessuti e una minor perdita ematica nella riduzione e sintesi della frattura, ha permesso in parte di sostituire l’uso del fissatore esterno in quanto, quando è possibile, si può ricorrere al trattamento definitivo della frattura con minor rischio locale e generale del politrauma, in pratica saltando la fase del damage control. Ma anche in questo caso molto utili saranno gli incontri in Siot fra i traumatologi, per definire meglio i limiti e i vantaggi delle diverse tecniche chirurgiche per il trattamento del politrauma.
Professor Maccauro, in generale la medicina rigenerativa non offre ancora piene certezze in letteratura su terapia, indicazioni e risultati. Quali sono le linee guida o le raccomandazioni che ritiene più aggiornate e affidabili in questo ambito?
La medicina rigenerativa, in tutte le sue accezioni, rappresenta una delle più importanti sfide della medicina in generale e, da qualche anno, dell’ortopedia in particolare.
Purtroppo allo stato attuale la letteratura, benché molto fiorente in alcuni settori, penso all’acido ialuronico e al plasma ricco di piastrine (Prp), non rappresenta ancora una base così solida da garantire la formulazione di linee guida, anche se le società scientifiche, e la Siot in particolare, sono molto attente e impegnate su questo fronte. Speriamo che a breve si possa uscire proprio con linee guida sul tema.
Quali sono oggi i principali limiti o le sfide nella traslazione delle tecniche rigenerative dalla ricerca di laboratorio alla pratica clinica quotidiana?
La traslazione delle tecnologie sviluppate in vitro – penso alla sintesi di molecole sempre più biomimetiche – al corpo umano non è, ovviamente, immediata, perché il corpo umano nella sua affascinante complessità riceve la sostanza, ma non è inerte completamente di fronte all’ingresso di molecole di sintesi, che devono adattarsi all’ambiente biologico vivo e vitale, e far adattare il corpo umano alle molecole di sintesi introdotte.
Questa relazione straordinaria e complessa allo stesso tempo è la sfida della medicina moderna.
L’ortoplastica sembra davvero l’ultima frontiera in traumatologia, ma non tutti gli ospedali possono contare sulla presenza di un chirurgo plastico. L’ortopedico può e deve acquisire competenze anche in questo ambito chirurgico?
L’ortoplastica è la nuova frontiera della traumatologia, specie complessa, quella cioè che tratta le fratture esposte con perdita di sostanza ossea o muscolare. La conoscenza delle tecniche di ricostruzione ossea e soprattutto dei tessuti molli, utilizzando anche sistemi come la pressione negativa o i sostituti dermici, garantisce la possibilità di trattare in tempi rapidi ed efficaci casi molto complessi che in passato richiedevano ospedalizzazioni lunghissime e spesso esitavano in chirurgie demolitive, con gli inevitabili problemi sociali, psicologici ed economici che tali trattamenti comportano.
L’ortoplastica nasce dalla stretta collaborazione tra ortopedici e chirurghi plastici dedicati alla ricostruzione del sistema muscolo-scheletrico, che richiede competenze soprattutto di microchirurgia, del tutto specifiche anche per i chirurghi plastici.
Poiché non tutte le strutture hanno la possibilità di avere chirurghi plastici dedicati alla ricostruzione del sistema muscolo-scheletrico, ritengo particolarmente utile che anche i chirurghi ortopedici si avvicinino all’ortoplastica almeno per conoscere alcune tecniche ricostruttive di base – penso al lembo di gastrocnemio o a lembi locali, all’utilizzo corretto della pressione negativa – che rappresentano il grosso dell’attività ortoplastica, riservando ai centri maggiori, dotati di personale dedicato, il trattamento di casi più complessi.
Renato Torlaschi
Giornalista Tabloid di Ortopedia
