di Vincenzo Ciriello, Luciano Liguori e Lucio Piovani
L’osteonecrosi della testa del femore (ONFH) è una patologia rara, con una prevalenza di 29 casi su 100.000 abitanti, che interessa maggiormente i giovani adulti ed è la causa di circa il 10% di tutti gli impianti di artroprotesi di anca effettuati annualmente (1, 2). Tra i vari fattori di rischio per lo sviluppo di ONFH, i traumi all’anca, l’uso di corticosteroidi e l’abuso di alcool sono sicuramente i più importanti, essendo associati a più dell’80% delle necrosi. Esiste tuttavia una larga percentuale di casi che non si associa ad alcun fattore di rischio specifico e che spesso sfugge a una diagnosi precoce (1).
Riuscire a individuare precocemente le ONFH, prima del collasso osteocondrale, consente di attuare trattamenti di salvataggio della testa del femore e di ritardare o evitare il ricorso alla sostituzione protesica.
La “core decompression” (CD) è uno dei trattamenti di salvataggio tra i più diffusi e raccomandati, con tassi di successo fino al 65% a 4.5 anni di follow-up (1, 3). Recentemente l’implementazione della CD con cellule da concentrato midollare (BMC) ha attratto l’attenzione di molti ricercatori, essendo divenuti disponibili kit per la produzione di BMC in pochi minuti e direttamente in sala operatoria. Hernigou ha riportato una significativa riduzione del numero di ONFH evolute in collasso osteocondrale con l’uso della CD con BMC rispetto alla sola CD (28% vs 72%, p<0.0001) e una analoga diminuzione del tasso di conversione in artroprotesi (24% vs. 76%, p<0.0001) (4).
Caso clinico
Il caso clinico che presentiamo riguarda una donna di 45 anni, dall’anamnesi remota pressoché negativa, che come unico fattore di rischio presentava un pregresso trauma distorsivo all’anca sinistra, occorso 5 anni prima e risoltosi senza esiti dopo alcune sedute di fisioterapia.
La paziente lamentava la ricomparsa di coxalgia sinistra, a irradiazione inguinale, accompagnata da una sensazione di “impaccio” motorio, insorta da qualche settimana in assenza di nuovi traumi. All’esame obiettivo l’anca presentava una limitazione antalgica della flessione e della intrarotazione; test per impingement femoro-acetabolare positivi; non dolenzia al carico.
L’esame di risonanza magnetica del bacino dimostrava la presenza di una area di circa 1 cm² della regione superoesterna della testa del femore ipointensa nelle sequenze T1 e iperintensa in T2 e STIR, compatibile con una zona di necrosi avascolare (fig. 1).
Lo studio del caso è stato completato mediante esame TC, che ha confermato il sospetto diagnostico di necrosi, evidenziando l’assenza di cedimenti osteocondrali, configurando una ONFH in stadio ARCO II (fig. 2).
La paziente è stata quindi sottoposta a intervento di CD con infusione di BMC. Per ottenere il concentrato midollare abbiamo usato il sistema Zimmer Biomet BioCUE BMA, distribuito da Akron Regeneration. Il sistema consente di ottenere circa 6 ml di concentrato, a partire da 50 ml di aspirato midollare, mediante un processo di centrifugazione eseguito direttamente in sala operatoria, della durata di 15 minuti, che permette di concentrare fino a 6.9 volte il numero di cellule mononucleate rispetto al basale, recuperandone fino all’80%. La CD è stata invece eseguita utilizzando il sistema Zimmer Biomet AccuPort, composto da una cannula da 4.2 mm di diametro, dotata di un trocar interno, montabile sul trapano e direzionata sotto guida fluoroscopica fino all’area di ONFH. Al termine della CD, rimosso il trocar, abbiamo lentamente iniettato il BMC attraverso la cannula (figg. 3 e 4).
Al controllo dei 5 mesi la paziente ha riportato una completa remissione sintomatologica. Un nuovo esame RM ha dimostrato la netta riduzione dell’edema lesionale e un aumento di intensità in T1 (fig. 5). Al controllo a un anno l’esame radiografico ha dimostrato l’assenza di collasso osteocondrale. La paziente ha riferito un completo recupero funzionale con un ritorno a tutte le attività quotidiane e sportive preoperatorie (Harris Hip Score di 96) (fig. 6 e video).
In conclusione la CD con infusione di BMC si è rivelata in questo caso una procedura semplice ed efficace, a ridotta invasività per la paziente, la quale ha potuto sperimentare una piena guarigione. Continueremo a seguire la paziente negli anni per verificare la progressione del quadro clinico.
Autori:
Vincenzo Ciriello, Unità di Ortopedia e Traumatologia, Ospedale Maria Vittoria, Torino
Luciano Liguori, Unità di Ortopedia e Traumatologia, AO “S. Croce e Carle”, Cuneo
Lucio Piovani, Unità di Ortopedia e Traumatologia, AO “S. Croce e Carle”, Cuneo
Bibliografia
1. Mont MA, Salem HS, Piuzzi NS, Goodman SB, Jones LC. Nontraumatic Osteonecrosis of the Femoral Head: Where Do We Stand Today?: A 5-Year Update. Journal of Bone and Joint Surgery 2020;102:1084–99.
2. Hoogervorst P, Campbell JC, Scholz N, Cheng EY. Core Decompression and Bone Marrow Aspiration Concentrate Grafting for Osteonecrosis of the Femoral Head. Journal of Bone and Joint Surgery 2022;104:54–60.
3. Wang J, Xu P, Zhou L. Comparison of current treatment strategy for osteonecrosis of the femoral head from the perspective of cell therapy. Front Cell Dev Biol 2023;11:995816.
4. Hernigou P, Dubory A, Homma Y, Guissou I, Flouzat Lachaniette CH, Chevallier N, et al. Cell therapy versus simultaneous contralateral decompression in symptomatic corticosteroid osteonecrosis: a thirty year follow-up prospective randomized study of one hundred and twenty five adult patients. International Orthopaedics (SICOT) 2018;42:1639–49.
