Caso clinico complesso: donna di 66 anni, di professione magazziniere (soggetto destrimane).
Diabete non insulino dipendente, parkinsonismo, ernioplastica inguinale destra, appendicectomia, ipertensione arteriosa, ipotiroidismo, allergia a molteplici farmaci non meglio definita; pregresso infortunio in itinere nel 2016 con frattura al terzo prossimale dell’omero destro, trattato conservativamente. Il quadro clinico fu valutato dall’Inail in misura pari al 7%. Fu presentata domanda di aggravamento per l’evolutività del quadro in necrosi della testa omerale destra (fig. 1).
La domanda di aggravamento fu valutata dopo l’intervento di protesi inversa alla spalla destra (eseguito nel dicembre del 2018), con valutazione Inail in misura pari al 18% (fig. 2).
Nel caso in esame, si ritiene indicato l’intervento chirurgico e corretto il planning operatorio e il consenso informato. Per quanto concerne la tecnica chirurgica, si ritiene da considerarsi ai limiti per rotazione dei componenti e per lunghezza reciproca. Non si ritiene, quindi, censurabile la tecnica chirurgica.
Successivamente, nel dicembre 2019, la paziente cadde accidentalmente riportando una lussazione alla spalla destra (operata), con mobilizzazione della glenosfera e verosimile frattura del collo della scapola (figg. 3 e 4). Pertanto i sanitari effettuarono il riposizionamento della glenosfera che, dal riscontro anatomo-radiografico, si era spostata completamente. La condotta terapeutica dei sanitari non è censurabile.
Nel maggio 2020 si evidenzia usura del polietilene con quadro di instabilità (fig. 5). I sanitari modificarono l’impianto protesico parzialmente. Nel caso di specie, si ritiene censurabile la tecnica perché l’impianto rimase instabile (figg. 6 e 7). Pertanto i sanitari, nel giugno 2020, decisero per il reimpianto della glenosfera (fu fatto per evitare una verosimile frattura intraoperatoria, fig. 8).
Attualmente la paziente, dopo il controllo fisiokinesiterapico, lamenta dolore e limitazione funzionale alla spalla destra. Allo stato attuale si evidenzia ipomiotrofia al deltoide e al trapezio e una limitazione della funzionalità articolare, valutata in un terzo della totale. Si apprezza, inoltre, cicatrice chirurgica della lunghezza di circa 15 cm e deficit della presa e della forza in soggetto destrimane.
Questo caso clinico è stato presentato durante i lavori dell’11esimo Convegno di Traumatologia Clinica e Forense “L’innovazione tra chirurgia ortopedica e medico riabilitativa – l’intelligenza artificiale: potenzialità – aspetti giuridici etici e medico legali (nuova metodologia valutativa alla luce dei nuovi aspetti giurisprudenziali)”. Salsomaggiore Terme, 26-27 novembre 2021.
VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE
Individuata una responsabilità chirurgica
La valutazione delle varie condotte terapeutiche che si sono succedute nel caso in esame sotto il profilo della responsabilità professionale porta anzitutto ad affermare che il primo intervento chirurgico, effettuato per necrosi avascolare con posizionamento di protesi inversa alla spalla destra, fu corretto. L’inserimento della protesi inversa era indicato e l’esecuzione della tecnica chirurgica risultò nei limiti, e per rotazione dei componenti e per lunghezza reciproca.
Anche il riposizionamento della glenoidea (dicembre 2019) era indicato e fu correttamente eseguito.
L’intervento del maggio 2020 è invece da ritenersi censurabile perché i sanitari avrebbero dovuto procedere immediatamente al reimpianto della glenosfera e della sua base di impianto, evitando così la necessità del secondo intervento (reimpianto) effettuato dieci giorni dopo nel giugno 2020, e che fu tecnicamente corretto, e quindi non censurabile.
Andando a operare la valutazione medico-legale del danno nei vari ambiti, questa verterà in ambito RC sulla riduzione dell’integrità psico-fisica (danno biologico temporaneo e permanente) e sulla eventuale diminuzione della capacità lavorativa specifica; sull’entità del danno biologico in ambito Inail (che si basa su tabelle di legge diverse dal danno in RC); sulla riduzione della capacità generica a un proficuo lavoro in ambito assicurativo privato (con riferimento a tabelle Ania o Inail).
Valutazione del danno
La complessità del caso si ripercuote inevitabilmente nella valutazione del danno. Per operare una valutazione nei vari ambiti dobbiamo partire dallo stato attuale della signora, che è attualmente portatrice di un danno complesso, determinato da varie interazioni tra le conseguenze dell’infortunio e quelle dell’errore professionale.
Allo stato attuale la valutazione del danno permanente è del:
– 20% tabella danno biologico permanente Inail;
– 20% danno biologico permanente in tema RC;
– 20% riduzione della capacità lavorativa generica secondo la tabella Ania;
– 28% riduzione della capacità lavorativa generica secondo la tabella Inail;
– 25% riduzione permanente della capacità lavorativa specifica quale magazziniera destrimane (all’ipotetica possibilità di ripercussioni negative sulla capacità di produrre reddito occorre però che segua l’effettiva dimostrazione della riduzione del reddito).
Per quanto riguarda il risarcimento del danno biologico in RC si deve individuare la componente determinata da errore professionale, in quanto l’intervento del maggio 2020 fu errato per imperizia e ne derivò la necessità di un ulteriore intervento nel giugno 2020. Da questo errore è conseguita una maggiore cruentazione dei tessuti molli integrante un maggior danno dell’1%, inteso come maggior danno dal 19% che sarebbe comunque residuato al danno attuale (20%).
Data la vicinanza tra i due interventi il maggior danno temporaneo deve limitarsi ai 10 giorni intercorsi, non essendo ipotizzabile un ulteriore aumento dei tempi di guarigione.
Data l’esiguità del maggior danno non si possono ipotizzare negative ripercussioni sulla capacità di produrre reddito conseguenti all’errore professionale.
Da valutare se in ambito assicurativo privato l’infortunio sia stato chiuso dopo il primo intervento con un danno permanente del 7% (Ania) e 11% (Inail) e non sia stato poi ammesso l’aggravamento.
Autori
Luigi Solimeno, Fondazione Irrcs “Ca’ Granda”, Ospedale Maggiore Policlinico di Milano
Piero Tecchio, Fondazione Irrcs “Ca’ Granda” Ospedale Maggiore Policlinico di Milano
Paolo Gozzini, Fondazione Irrcs “Ca’ Granda” Ospedale Maggiore Policlinico di Milano
Simone Mazzola, Fondazione Irrcs “Ca’ Granda” Ospedale Maggiore Policlinico di Milano
Fabio Maria Donelli
Ortopedico e medico legale, Prof. a.c. presso la scuola di specializzazione in Ortopedia e Traumatologia dell’Università di Pisa
Mario Gabbrielli
Professore ordinario di medicina legale all’Università di Siena
