Un gruppo multidisciplinare di esperti ha elaborato per il ministero della Salute un documento con cinque raccomandazioni, desunte dalla letteratura, per diagnosticare, classificare e misurare le disfunzioni posturali
Il ministero della Salute ha da poco pubblicato le “Linee guida nazionali sulla classificazione, inquadramento e misurazione della postura e delle relative disfunzioni”, realizzate da un gruppo multidisciplinare di esperti sull’argomento, composto prevalentemente da ortopedici e fisiatri. «Ad oggi, non si hanno dati certi sul peso epidemiologico dei disturbi posturali, così come mancano percorsi ben codificati per la presa in carico degli individui affetti da tali disfunzioni» scrive il ministero presentando le linee guida, elaborate «per fornire alle diverse professionalità sanitarie coinvolte nella prevenzione, diagnosi e cura del disturbo posturale, indicazioni univoche, condivise e basate sulle migliori evidenze scientifiche disponibili».
Le linee guida però si occupano solo di classificazione e diagnosi, fermandosi sul più bello: tutto il capitolo del trattamento non viene considerato, probabilmente perché troppo ampio e variabile se non addirittura orfano di prove scientifiche. E proprio il raggiungimento nelle raccomandazioni della massima evidenza scientifica disponibile sembra essere stato il faro di questo lavoro, una scelta che per contro può restituire una visione poco reale del problema, troppo circoscritta al paziente selezionato dei trial clinici randomizzati controllati.
La postura fisiologica
Si parte naturalmente dalla condizione fisiologica: la postura, che rappresenta la posizione assunta dalle varie parti del corpo le une rispetto alle altre e rispetto all’ambiente circostante e al sistema di riferimento del campo gravitazionale, è in equilibrio ideale (postura standard) quando consente la massima efficacia del gesto in assenza di dolore e nella massima economia energetica. Tutte le forze che agiscono sul corpo sono bilanciate e, quindi, lo stesso rimane nella posizione di equilibrio statico oppure è in grado di eseguire, in equilibrio dinamico, un movimento finalizzato. In particolare nella postura standard:
– la testa è eretta in posizione ben equilibrata con il piano occipitale parallelo al pavimento e il piano bipupillare parallelo all’orizzonte, in modo che sia minima la tensione a carico dei muscoli del collo;
– la colonna vertebrale presenta curve fisiologiche;
– le ossa degli arti inferiori hanno un allineamento ideale per il sostegno del peso;
– il torace e la regione dorsale si trovano in una posizione che favorisce la funzione ottimale degli organi della respirazione;
– la posizione “neutra” del bacino suggerisce il buon allineamento dell’addome, del tronco e degli arti inferiori.
Le raccomandazioni
La prima raccomandazione del documento indica che «La valutazione dell’allineamento posturale deve prevedere uno standard di posizione». Ecco allora che il paziente deve essere posizionato in piedi con i talloni a distanza di 15 cm l’uno dall’altro e punte allineate, braccia pendenti lungo il corpo, sguardo all’orizzonte; e successivamente in piedi con i talloni a contatto e punte divaricate a 30° gradi, braccia pendenti lungo il corpo, sguardo all’orizzonte. A questo punto «Si avvicina un filo a piombo alla parte posteriore del corpo, fino a toccarne i punti più sporgenti (occipite, scapulum, sacro) e si effettua una valutazione delle “frecce” delle curve cervicale (C7) e lombare (L3); dovrebbero essere in linea occipite, scapulum, secondo tubercolo sacrale e malleolo esterno». Secondo il documento nella postura normale sono paralleli il piano di Francoforte, il piano occlusale, il piano biacromiale, il piano bimammillare, il piano biiliaco, il piano birotuleo e il piano bimalleolare.
Passiamo alla seconda raccomandazione: «La diagnosi clinica di una disfunzione posturale richiede la valutazione dell’allineamento tra cranio e segmenti corporei e di questi tra loro nonché la palpazione di specifici distretti muscolari e punti di emergenza nervosa». Questa fase consente la valutazione dei possibili fenomeni di adattamento e compensazione che hanno portato ad alterazioni statiche e/o dinamiche e a eventuali insorgenza di dolore miofasciale spontaneo o provocato dalla palpazione.
La terza raccomandazione sottolinea come «La diagnosi di disfunzione posturale necessita, oltreché di valutazioni cliniche, anche di specifiche indagini strumentali per identificarne la natura e l’entità» ed elenca tutta una serie di test e strumenti diagnostici indicati nello studio dei disturbi posturali. Va segnalato che le indicazioni contenute in questa raccomandazione sono le uniche dell’intero documento per le quali l’evidenza scientifica è di livello modesto. D’altra parte è nota la difficoltà di misurare la disfunzione posturale.
La quarta raccomandazione ricorda che «L’esame clinico di un disturbo posturale deve prevedere un percorso in senso cranio-caudale», perché l’adattamento della postura eretta umana si è realizzato, evolutivamente, a partenza dal livello craniale (vista, occlusione, ossa mascellari e apparato vestibolare), in senso discendente verso il rachide cervicale, dorsale e lombosacrale e degli arti inferiori e perché a livello del cranio sono presenti la gran parte delle strutture anatomiche che regolano la postura.
Il documento si conclude con una quinta raccomandazione: «Al fine di conseguire un miglioramento dello stato di salute dell’individuo, si deve prevedere non solo il trattamento degli aspetti sintomatici del soma, ma anche quello delle condizioni causali, tenuto conto della correlazione cranio-caudale». In sostanza solo il trattamento delle cause del disturbo posturale legato all’alterazione recettoriale potrebbe essere risolutivo, mentre i comuni trattamenti (antinfiammatori, kinesiterapia ecc.) non sono sufficienti, poiché hanno effetto terapeutico sulle conseguenze e non sulle cause e possono così apportare solo benefici sintomatici temporanei. «Pertanto – si legge nel documento –, l’esame clinico di un disturbo posturale deve prevedere la valutazione del funzionamento corretto dei recettori a livello dell’occhio, orecchio, apparato stomatognatico, vertebrale, piede-caviglia e apparato cutaneo».
Andrea Peren
Giornalista Tabloid di Ortopedia
DALLE LINEE GUIDA ALLE RACCOMANDAZIONI: GRUPPO DI LAVORO PRODURRÀ UN NUOVO DOCUMENTO_Con il decreto ministeriale del 7 febbraio 2018 è stato ricostituito il “Gruppo tecnico di approfondimento sulla classificazione, inquadramento e misurazione della postura e delle relative disfunzioni”, che nel suo precedente mandato aveva portato a termine le “Linee guida nazionali sulla classificazione, inquadramento e misurazione della postura e delle relative disfunzioni”.
«In relazione allo specifico mandato affidato al gruppo di lavoro, non è stato possibile inserire nel suddetto documento di linee guida le informazioni desunte dall’ampia documentazione tecnico-scientifica raccolta e dall’evidenza di buone pratiche cliniche – fa sapere il ministero della Salute –. Pertanto, è stata ravvisata l’opportunità di utilizzare al meglio tale materiale documentale e la necessità di rendere disponibili una serie di raccomandazioni cliniche, per orientare e supportare gli operatori del settore, relativamente alle principali procedure preventive, diagnostiche e terapeutiche delle disfunzioni posturali, onde consentire una migliore presa in carico su tutto il territorio nazionale».
In sostanza il gruppo di lavoro coordinato dal professor Raoul Saggini (direttore della Scuola di specializzazione in medicina fisica e riabilitativa e presidente del corso di laurea in fisioterapia dell’Università “G. d’Annunzio” di Chieti e Pescara) è chiamato a scrivere questa volta delle raccomandazioni cliniche, superando la rigidità delle linee guida, integrando insomma evidenza scientifica e pratica clinica.
«Il gruppo di lavoro ricostituito – scrive il ministero della Salute – avrà il compito di provvedere, alla luce della letteratura scientifica e delle esperienze cliniche esistenti, alla predisposizione di un documento contenente raccomandazioni in tema di procedure preventive delle disfunzioni posturali in età evolutiva, adulta e anziana; procedure diagnostiche di comprovata efficacia per la diagnosi delle disfunzioni posturali; percorsi clinici terapeutici per la presa in carico dei pazienti con disfunzioni posturali.
