L’esperienza della riabilitazione ortopedica dell’Istituto di Cura Città di Pavia: inizio precoce in reparto e teleriabilitazione domiciliare per comprimere i tempi di ricovero. Quando possibile, la fase riabilitativa viene completata già nel reparto di chirurgia
La sfida dell’ortopedia protesica nella Fase 3 dell’emergenza epidemiologica è senz’altro quella di tentare un recupero degli interventi in elezione posticipati con il lockdown, o almeno di effettuare nel breve periodo quelli ritenuti necessari in base alle condizioni cliniche del paziente. Comprimere i tempi chirurgici non è possibile, mentre si può fare un tentativo con quelli riabilitativi, mettendo in atto i concetti della riabilitazione precoce, già noti ma finora poco implementati. Alla necessità di ridurre i tempi di ricovero dei pazienti – e quindi i rischi di contagio in ospedale – corrisponde una migliore capacità ricettiva dei reparti di riabilitazione, spesso ridotti negli spazi per le misure di prevenzione.
Un caso esempio
L’attività di chirurgia protesica in elezione dell’unità operativa di Chirurgia Ortopedica dell’Istituto di Cura Città di Pavia, diretta da Luisella Pedrotti, è ripartita con buona intensità nella seconda settimana di settembre, con l’obiettivo di riportarla a regime e raggiungere progressivamente i volumi di attività pre-pandemia, naturalmente con protocolli rivisitati e adeguati alla fase di emergenza che stiamo vivendo. I chirurghi ortopedici dell’Istituto hanno rivisto le liste d’attesa, bloccate dal lockdown, definendo le priorità in base alle condizioni cliniche dei pazienti.
Ma come sono cambiati i protocolli e i tempi della fase riabilitativa dopo l’intervento di sostituzione protesica? A raccontarlo a Tabloid di Ortopedia è Luca Marin, coordinatore dell’area riabilitativa dell’Istituto, di cui fa parte l’unità operativa di Riabilitazione Ortopedica diretta da Giuseppe Arcuri. Questo reparto, a regime, accoglie ogni settimana tra i 12 e i 18 nuovi pazienti e con la ripresa ha intensificato le attività per provare a dimettere i suoi pazienti nel più breve tempo possibile e ridurre così il rischio di infezione crociata.
La prima scelta è stata quella di aumentare il tempo dell’attività riabilitativa a 180 minuti giornalieri per gli operati all’anca e a 200 minuti per il ginocchio. «La scelta più rilevante che abbiamo fatto in questi mesi è stata però quella di iniziare la fase riabilitativa molto precocemente, quando il paziente è ancora ricoverato in chirurgia – spiega Luca Marin –. Questo ci permette anche, quando le sue condizioni cliniche lo consentono, di aumentare di qualche giorno la degenza in questo reparto e concludere lì la fase riabilitativa, evitare del tutto il passaggio nel reparto di riabilitazione e arrivare direttamente alla dimissione. Il paziente mantiene i contatti con l’equipe riabilitativa e prosegue il percorso di cura nella modalità più sicura e comoda per lui: domiciliare, ambulatoriale e, in un futuro prossimo, in teleriabilitazione».
Così un paziente giovane, in buone condizioni di salute sistemica, che in era pre-Covid trascorreva una settimana nel reparto di riabilitazione, oggi trascorre cinque giorni in chirurgia e poi viene dimesso.
Evitare il passaggio di reparto serve a ridurre al minimo il rischio di contagio tra i pazienti. Quando possibile, quindi, i due reparti dell’ospedale lavorano a compartimenti stagni. Come per i pazienti, la regola vale anche per gli operatori e i macchinari: «i terapisti che lavorano nel reparto di chirurgia non si avvicendano con quelli del reparto di riabilitazione, non c’è commistione – ci ha detto Marin –. Anche le macchine e le attrezzature utilizzate per le terapie di riabilitazione ortopedica non si spostano dal singolo reparto e vengono sanificate dopo ogni utilizzo».
Strumenti per la riabilitazione precoce
La scelta attuata in questo ospedale è quindi quella di fare sempre più ricorso alla riabilitazione precoce nei pazienti protesici, con attività che iniziano il giorno stesso dell’intervento. «Già prima del lockdown eravamo molto orientati verso una riabilitazione precoce dopo protesi di anca e ginocchio; in questa fase l’abbiamo implementata ulteriormente, formando i pazienti più collaborativi già in prima giornata anche all’esercizio autonomo» sottolinea Luca Marin.
Come? Grazie anche alle nuove tecnologie: «A inizio settembre abbiamo introdotto l’utilizzo di un tablet – racconta il coordinatore dell’area riabilitativa dell’Istituto di Cura Città di Pavia –, collegato a un sensore inerziale (Kari, Euleria, Trento), da dare in esclusiva a ogni paziente, così da evitare eventuali contaminazioni, che consente loro di svolgere una parte della riabilitazione in totale autonomia, limitando sensibilmente i contatti con fisioterapisti o altri operatori». Sullo stesso tablet è possibile caricare un programma riabilitativo individualizzato che il paziente potrà svolgere a casa, da remoto. Il programma viene poi costantemente telemonitorato dal fisioterapista ospedaliero, che può anche ricevere feedback dal paziente. A questo si aggiunge un contatto telefonico con i caregiver, per fornire indicazioni utili al supporto del paziente nella fase di riabilitazione domestica.
Ma a Pavia stanno anche utilizzando un exergame, basato su elettromiografia di superficie (BioEmg, I-Tech Medical Division, Martellago, Venezia), che consente al paziente di migliorare la percezione della corretta attivazione muscolare.
«Tutte modalità che stiamo cercando di mettere a punto anche in previsione di una possibile seconda ondata del virus e di eventuali ulteriori restrizioni all’operatività dei nostri reparti – sottolinea Marin –. Stiamo anche valutando l’uso di una piattaforma di teleriabilitazione (Euleria, Trento), già utilizzata per i ragazzi con scoliosi, per supportare i pazienti dopo le dimissioni».
Risultati da valutare
Ma la compressione dei tempi della fase riabilitativa in ospedale e la teleriabilitazione al domicilio portano i pazienti operati di protesi a un pieno recupero funzionale? «La letteratura più recente parrebbe indicare l’efficacia di questo tipo di percorsi. Nel nostro caso è troppo presto per fornire una valutazione – risponde Luca Marin –, abbiamo appena iniziato questo nuovo percorso riabilitativo. Siamo sempre stati attenti ai concetti Eras (enhanced recovery after surgery) e alla slow medicine e già prima della pandemia ci eravamo resi conto che con una riabilitazione precoce intensa il paziente che arriva preparato all’intervento, in buona forma fisica, può essere dimesso già dopo 5 giorni (operazione il lunedì, dimissioni al sabato) e senza passare dal reparto di riabilitazione. Sulla base di queste valutazioni, fatte su un campione importante di pazienti, abbiamo pensato che fosse possibile muoversi in questa direzione, viste le necessità che la pandemia ci impone».
Intanto nei reparti di ortopedia e riabilitazione di Pavia le condizioni di lavoro sono quelle comuni a tutti gli ospedali: triage e tampone pre-operatorio ai pazienti per l’accesso sicuro in ospedale, visite ai parenti vietate (se non in caso di pazienti fragili e comunque previo tampone). Ricorso al monouso quando possibile, mascherine, guanti e disinfezione costante delle mani per tutti gli operatori sanitari, che devono sottoporsi al tampone solo in caso di segni e sintomi.
Andrea Peren
Giornalista Tabloid di Ortopedia
