Domenico Costantino Aloj
Direttore SC di Ortopedia e Traumatologia
Ospedale S. Andrea di Vercelli
L’osteomielite è una condizione complessa, che richiede diagnosi tempestive e interventi mirati per ridurre il rischio di complicanze gravi, come l’amputazione. Ecco un estratto dal volume Wounds
Come è noto, l’osteomielite è un’infezione infiammatoria del tessuto osseo, causata principalmente da batteri patogeni, che può portare a gravi disabilità. Gli arti inferiori risultano particolarmente vulnerabili a causa di fattori come limitata copertura cutanea, ridotta vascolarizzazione, neuropatie frequenti e deformità strutturali. Traumi, diabete, vasculopatie periferiche e impianti protesici aumentano il rischio di osteomielite. Nonostante i progressi nelle tecniche diagnostiche e terapeutiche abbiano migliorato la prognosi, rimane alto il rischio di amputazione dell’arto colpito.
L’osteomielite può essere classificata in base alla sua origine: circa il 19% dei casi è di origine ematogena, il 47% si sviluppa per continuità da tessuti molli circostanti infetti e il 34% è associato a vasculopatie periferiche. Le infezioni ossee di tipo ematogeno, particolarmente gravi in passato, si sono ridotte drasticamente con l’introduzione delle terapie antibiotiche. Tuttavia l’osteomielite cronica, associata a infezioni contigue all’osso, è in aumento, specialmente nei paesi sviluppati, a causa dell’invecchiamento della popolazione, dell’aumento di traumi complessi e della maggiore incidenza di infezioni in pazienti diabetici, come nel caso del piede diabetico.
L’infezione colpisce più frequentemente le ossa lunghe, i corpi vertebrali e i tessuti molli adiacenti. Nei bambini, l’osteomielite si sviluppa principalmente per via ematogena, coinvolgendo femore e tibia. Negli adulti, invece, lo scheletro assiale, in particolare le vertebre, è più a rischio di infezione, spesso come conseguenza di processi infettivi originati in altre parti del corpo o di complicanze post operatorie. Nella popolazione adulta, la zona più vulnerabile è quella metafisaria, caratterizzata da una ridotta vascolarizzazione, mentre nei pazienti anziani le infezioni ossee sono spesso associate a ulcere plantari nei diabetici o a impianti protesici.
La cronicizzazione dell’infezione può derivare da fratture esposte o complicanze settiche post-operatorie. Un altro fattore di rischio è rappresentato dalle infezioni dovute a batteri resistenti agli antibiotici o alla presenza di corpi estranei, come mezzi di sintesi in caso di fratture esposte. L’osteomielite cronica può anche essere causata da problemi circolatori e, in alcuni casi, da artriti settiche che si propagano al tessuto osseo per contiguità. I tassi di recidiva di osteomielite variano tra il 20% e il 30%, con un’incidenza generale di circa 54,6 casi ogni 100.000 adulti.
Rosalba Tortia
Dirigente medico SC di Ortopedia e Traumatologia Ospedale S. Andrea di Vercelli
Manifestazioni cliniche e diagnosi
Molti aspetti possono risultare utili dal punto di vista pratico, a partire dalla diagnosi, difficile da formulare tempestivamente ma fondamentale per la pianificazione del trattamento.
In fase di valutazione clinica, sintomi come dolore cronico, rossore, edema e la presenza di essudati o fistole devono destare sospetti, soprattutto se l’ulcera si trova su una prominenza ossea e non è sanguinante.
Analizzando la ferita o esplorandola con specillo morbido, si può valutare se risulta a contatto con il piano osseo o articolare: in questo caso la presenza di osteomielite è probabile.
Un ruolo rilevante è svolto dalla diagnosi microbiologica: esami colturali su biopsie o agoaspirati aiutano a identificare i patogeni responsabili. Non devono essere eseguiti sotto terapia antibiotica per evitare falsi negativi. Si sconsiglia l’esecuzione di tamponi da ferita, per l’alto tasso di contaminanti batterici cutanei. Anche gli esami ematici, come Ves e Pcr, sono utili per monitorare l’andamento della malattia.
Quanto alla diagnostica per immagini, radiografie e altre tecniche come la tomografia computerizzata o la risonanza magnetica possono essere usate per valutare lo stato osseo, anche se spesso i risultati sono tardivi.
Infine, il prelievo di materiale osseo per esami colturali è considerato il gold standard per diagnosticare con certezza l’osteomielite.
Trattamento
Altrettanto precoce dovrebbe essere il trattamento: l’evoluzione delle osteomieliti nel neonato e nel bambino, se non trattate prontamente, è infausta poiché causa danni irreversibili a carico delle epifisi e delle cartilagini di accrescimento, provocando dismetrie degli arti e deviazioni assiali. L’evoluzione delle altre forme di osteomielite dipenderà invece dalla congruità e dal tipo di trattamento eseguito.
Il trattamento delle osteomieliti presenta diverse difficoltà, principalmente legate alla resistenza microbica e alla formazione di biofilm, che rende più difficile per gli antibiotici e le difese immunitarie eradicare l’infezione. Per questo motivo, è essenziale adottare un protocollo integrato sia farmacologico che chirurgico, con un approccio multidisciplinare che coinvolga diverse figure mediche, come ortopedici, infettivologi, radiologi, chirurghi plastici e fisioterapisti.
Gli aspetti pratici principali includono il debridement chirurgico: la rimozione accurata del tessuto infetto, sia osseo che dei tessuti molli, è fondamentale. L’obiettivo è eliminare tutto il tessuto necrotico, migliorare la circolazione sanguigna nell’area colpita e consentire un migliore accesso per la terapia antibiotica. Bisogna rimuovere il biofilm e ridurre al minimo gli spazi morti, che possono ospitare colonie batteriche resistenti.
Anche il timing degli interventi gioca un ruolo essenziale, ma non c’è un consenso unanime su quando eseguire la ricostruzione definitiva dopo il debridement. Tuttavia, molti esperti raccomandano di attendere che i parametri clinici e di laboratorio tornino alla normalità prima di procedere con ulteriori interventi, come l’inserimento di innesti o fissatori.
Fissatori esterni e spaziatori possono stabilizzare temporaneamente l’area infetta, mentre gli antibiotici agiscono per sterilizzare il sito, ma questa soluzione richiede lunghi tempi di degenza e trattamenti prolungati, soprattutto nei pazienti anziani.
Occorre inoltre gestire i difetti ossei: dopo la rimozione del tessuto necrotico, spesso rimane un deficit osseo che deve essere trattato. In questi casi, si utilizzano innesti ossei (autologhi o vascolarizzati) o sostituti ossei come il Pmma (polimetilmetacrilato), in combinazione con tecniche come quella di Masquelet, che sfrutta la reazione infiammatoria per favorire la rigenerazione ossea, o l’osteogenesi distrazionale mediante fissazione esterna.
È infine auspicabile sospendere la terapia antibiotica almeno due settimane prima dell’intervento per aumentare la probabilità di isolare il patogeno. La raccolta di campioni intraoperatori da diverse aree è fondamentale per una diagnosi precisa.
In sintesi, il trattamento può essere curativo, con interventi chirurgici e antibiotici mirati, o palliativo, con terapie antibiotiche croniche e interventi meno invasivi.
La classificazione di Cierny-Mader fornisce una chiara guida per il trattamento dell’osteomielite, adeguando l’approccio alla gravità e all’estensione dell’infezione. Nella forma di tipo I, che interessa il canale midollare, si privilegia inizialmente una terapia antibiotica mirata, ma nei casi avanzati o resistenti è necessario un intervento chirurgico con pulizia approfondita, spesso mediante alesaggio o tecniche come il sistema Ria. Per l’osteomielite di tipo II, che colpisce superficialmente la corticale dell’osso, è essenziale rimuovere l’infezione attraverso un debridement e coprire adeguatamente eventuali difetti nei tessuti molli, utilizzando lembi o tecniche di chiusura avanzate. Le forme di tipo III e IV, più diffuse e localizzate, richiedono un approccio più drastico, con resezioni ossee estese e, nei casi più gravi, fissatori esterni o addirittura impianti protesici per colmare le perdite ossee. Nei casi estremi si può arrivare all’amputazione.
Domenico Costantino Aloj
Rosalba Tortia
Fonte: Ligresti C e autori vari. Wounds. Management delle ferite difficili e ulcere cutanee. Ed. Griffin, Acta medica Edizioni, 2022.
