Frattura vertebrale in un paracadutista militare

Un uomo di anni 41, coniugato con prole, paracadutista militare, alla guida del proprio motociclo (munito di casco) mentre si stava recando a lavoro (riconosciuta causa di servizio tenendo conto dell’orario e del percorso) fu coinvolto in un incidente stradale contro un’autovettura, riportando varie lesioni.
Il paziente veniva immediatamente trasportato mediante autolettiga in codice rosso al Trauma Center locale, dove veniva sottoposto ad accertamenti clinico-strumentali per trauma maggiore e sottoposto a laparotomia urgente per rottura lienale con emoperitoneo e quindi ricoverato presso il reparto di Terapia Intensiva del nosocomio con la diagnosi di “shock emorragico, rottura di milza OIS4, frattura di IV, VI, VII e VIII costa di sinistra, frattura pluriframmentata del soma vertebrale di D7 e frattura somatica di D8, frattura composta dell’apice inferiore della scapola sinistra”.

La frattura vertebrale veniva ritenuta instabile, con quadro anatomo-patologico di frattura da scoppio di T7 con lesione del complesso capsulo-ligamentoso posteriore e frattura A1.1 di T8, pertanto si poneva indicazione a decompressione e stabilizzazione vertebrale per dislocazione del muro posteriore nel canale rachideo. Seguiva trasferimento interno nell’unità operativa di Neurochirurgia, dove veniva condotta procedura operativa di stabilizzazione D6-D9 e corpectomia D7-D8 per via toracotomia. Dalla cartella clinica: “corpectomia D7 e D8 per via toracotomica transpleurica destra. Artrodesi D6-D9 con cage espandibile DSC. Fissazione laterale destra D6-D9 con vantage”.

Il decorso post-operatorio era complicato da sofferenza assonale di L5 bilateralmente, strumentalmente accertata, distress respiratorio moderato da pneumotorace destro residuo in esiti di politrauma e toracotomia per accesso alla colonna dorsale tale da richiedere posizionamento di drenaggio toracico e da rialzo febbrile per infezione batterica sostenuta da S. Aureus isolato da broncoaspirato, successivamente eradicato dopo polichemioterapia mirata con progressiva normalizzazione degli scambi respiratori-ossimetrici. In 31esima giornata post-traumatica il paziente veniva dimesso in modalità di cura domiciliare-ambulatoriale con indicazione al mantenimento del corsetto rigido tipo C35, adeguata idratazione, antibiotico terapia empirica per ulteriori 5 giorni, terapia di profilassi antitromboembolica mediante somministrazione di eparine frazionate per 10 giorni, controllo radiografico del torace a giorni 10 e colonna dorsale a giorni 40, con successiva rivalutazione ortopedica ambulatoriale, urino e spermio coltura al termine della terapia antibiotica, oltre a uroflussimetria.
Al domicilio comparivano disturbi di tipo astenico e da prostatismo in esiti di cateterismo vescicale che richiedevano ulteriore antibioticoterapia mirata. Gli esami radiologici di monitoraggio documentavano la risoluzione della falda di pneumotorace residua.
Dalla 60esima giornata post-traumatica il paziente iniziava idrokinesiterapia a cadenza bisettimanale, oltre a fisiokinesiterapia assistita a cadenza giornaliera.

In 90esima giornata veniva concesso l’abbandono graduale del busto rigido immobilizzante dorso-lombare e posta indicazione all’intensificazione delle cure riabilitative.
Dopo 300 giorni di assenza dalle proprie mansioni professionali il paziente perdeva l’idoneità specifica come paracadutista e veniva dichiarato idoneo alla mansione specifica con riserva per le attività in missione.

ESAME MEDICO-LEGALE

La diagnosi medico-legale a 25 mesi

Alla visita medico-legale l’infortunato lamenta sintomatologia disestesico-parestesica in regione deltoidea e brachiale sinistra; toracalgia cronica destra e sinistra che si magnifica ai movimenti con soggettiva dispnea in/espiratoria anche per sforzi modesti. Sintomatologia algico-disfunzionale cronica al rachide dorsale e lombo-sacrale con rigidità e facile affaticabilità, difficoltà antalgiche al mantenimento delle posizioni obbligate, allo svolgimento delle normali attività quotidiane, nonché alla mobilizzazione dei carichi e necessità di riposo al letto nelle ore diurne.

Emerge una sofferenza psichica diffusa con deflessione a carattere del tono dell’umore e scadimento dei rapporti familiari e sociali per ritiro relazionale, disturbi di somatizzazione con spiccata meteoropatia. Complicano il quadro turbe del sonno aggravate dal forzato decubito antalgico e dal dolore cronico. Si rileva anche completo abbandono delle attività sportive precedentemente svolte, con conseguente incremento ponderale di 8 Kg.
Il nesso di causalità tra l’evento lesivo e il danno accertato, sia fisico che psichico, è facilmente dimostrato applicando i classici criteri medico-legali di riferimento eziologico (cronologico, topografico, adeguatezza qualitativa e quantitativa della causa lesiva presunta, esclusione di altre possibili eziologie).

Nel descritto evento lesivo, gli interventi chirurgici eseguiti in urgenza, le cure intensive e la lunga ospedalizzazione hanno consentito il salvataggio della vita del periziando e una rientro alla vita quotidiana. Purtroppo la capacità ad adempiere alle ordinarie mansioni appare notevolmente compromessa per il quadro algico assile cronico, la limitazione funzionale rachidea e per la facile affaticabilità.
Il quadro clinico e le alterazioni anatomo-funzionali viscerali e gli esiti fratturativi sono da considerare ormai stabilizzati nella loro evoluzione per il tempo trascorso dal momento delle lesioni traumatiche (25 mesi), che rende improbabile un’ulteriore ripresa della funzione nervosa, muscolare e articolare.

Non sono proponibili ad oggi ulteriori trattamenti medico-chirurgici che possano migliorare le condizioni cliniche e anatomo-funzionali dell’infortunato; anzi non si possono escludere complicanze future: infettivologiche legate alla splenectomia da briglie aderenziali peritoneo-viscerali e viscero-viscerali e degenerativo-artrosiche per quanto concerne il rachide dorsale da sovraccarico discale o dei somi adiacenti l’artrodesi per alterazione del modulo elastico di Young in cui la fusione dei corpi vertebrali e del disco, elemento maggiormente soggetto a deformazione, causa profonda alterazione della trasmissione delle forze di carico per sostituzione del disco con tessuto osseo/protesico, come nel caso oggetto di discussione. L’incremento della rigidità non vertebrale ma in un segmento funzionale causa sovraccarico dell’elemento discale sottostante con degenerazione. Non sono inoltre da escludere manifestazioni aderenziali neurali.

Ricadute psichiche
Si rileva un quadro psicopatologico complesso, contrassegnato principalmente da una rilevante deflessione timica a carattere cronico con elementi d’instabilità emotiva e intensa reattività e dalla difficoltà di accettazione del carattere permanente delle lesioni e da una sintomatologia fobico-evitante evidente nelle relazioni familiari e sociali, correlata alla perdita d’immagine di sé precedente al trauma. In ambito familiare difatti si riscontra un peggioramento della qualità delle relazioni per la difficoltà e il rifiuto espressi dal soggetto nel riconoscere i bisogni di aiuto e accudimento.

Anche nelle relazioni sociali si rilevano caratteristici elementi di fobia, chiusura ed evitamento evidentemente connessi alla perdita dell’immagine precedente di sé.
Complicano il quadro psicotraumatico i marcati disturbi del sonno, con difficoltà all’addormentamento e con risvegli frequenti notturni a etiologia mista, in parte a base algopatica e in parte allo stato di ansia generalizzata.
Si rileva inoltre un evidente peggioramento della qualità della vita in tutti gli ambiti: lavorativo, relazionale, familiare, ludico e sociale stante il carattere permanente delle lesioni subite.
Dal punto di vista del danno psichico si rileva sostanzialmente un disturbo dell’adattamento misto con ansia e umore deflesso ad andamento cronico.

1. White A, Panjabi M. Physical properties and functional biomechanics of the spine. In: Clinical biomechanics of the spine. Ed. Lippincott 1990.
2. Liebschner MA, Kopperdahl DL, Rosenberg WS, Keaveny TM. Finite element modeling of the human thoracolumbar spine. Spine (Phila Pa 1976). 2003 Mar 15;28(6):559-65.

CONSIDERAZIONI MEDICO-LEGALI

La valutazione del danno e la causa di servizio

La documentazione medica, i dati storico-clinici, i rilievi semeiologici fatti nel corso della visita medico-legale e le considerazioni epicritiche di cui sopra consentono di formulare una compiuta valutazione del danno biologico temporaneo e permanente e delle ulteriori conseguenze in ambito di responsabilità civile.

Danno biologico temporaneo
L’inabilità biologica temporanea si protrasse per 400 giorni, da articolarsi, in considerazione della graduale attenuazione e stabilizzazione del quadro clinico acuto iniziale e della progressiva ripresa funzionale, in: inabilità biologica temporanea A1 100% per 61 giorni, A1 75% per 170 giorni e A1 50% per 169 giorni.

Danno biologico permanente
Per valutare il danno biologico permanente si deve considerare l’effettiva incidenza del complesso delle menomazioni stesse sull’integrità psicofisica della persona dell’infortunato, comprensiva delle limitazioni dinamico-relazionali, e facendo riferimento ai più accreditati barèmes desumibili dalla letteratura medico-legale.
L’invalidità permanente nel caso in esame risulta essere pari al 45%.

Personalizzazione del danno
Data l’entità delle lesioni dovrà procedersi a una adeguata personalizzazione della valutazione economica del danno.

Danno alla capacità di produrre reddito
Per la valutazione delle negative ripercussioni sulla capacità di produrre reddito del soggetto occorre prendere in considerazioni le effettive ripercussioni dei postumi sulla effettiva attività svolta, tenendo conto che la riduzione del reddito deve essere poi dimostrata dalla parte lesa. Nel caso di specie i postumi hanno determinato la perdita dell’idoneità all’attività di paracadutista con mantenimento in servizio ed esclusione della partecipazione alle missioni internazionali. Ne è derivato un significativo danno economico (perdita dei bonus) facilmente dimostrabile.

Perdita di chance
L’esclusione da mansioni operative ha effettivamente compromesso la possibilità di carriera, con perdite economiche e mancata soddisfazione personale. Questa compromissione deve essere risarcita e, se non è possibile dimostrare il danno economico, deve comunque essere presa in considerazione in termini equitativi.

Danno morale
Essendo l’evento conseguente a reato, sia pure colposo, deve essere riconosciuto il diritto al risarcimento del danno morale, di cui si fa una valutazione equitativa, tenendo però conto di dati oggettivabili facendo riferimento alle tabelle della sofferenza morale, che portano a un punteggio per il permanente di 9/25 e temporaneo di 18/25.

Danno riflesso
L’entità del danno permanente e le conseguenti modificazioni della qualità della vita del leso portano indubbiamente un danno riflesso alla moglie, da valutarsi in modo equitativo.

Spese sostenute
Il soggetto ha diritto alle spese sostenute per prestazioni curative, diagnostiche e riabilitative (e anche medico-legali) connesse alle lesioni subite, spese che devono essere però adeguatamente documentate e congrue.

Causa di servizio
Come già accennato l’evento può essere riconosciuto dipendente da causa di servizio se, attraverso il verbale delle autorità intervenute sul posto, non emergono elementi di colpa grave a carico del militare infortunato (mancata precedenza, passaggio di incrocio col semaforo rosso). Per l’inquadramento del danno occorre far riferimento alle tabelle di legge e la valutazione dell’infermità si può collocare nella sesta categoria, tabella A.
Se l’infermità riconosciuta per causa di servizio avesse dato esito a una inidoneità totale il soggetto avrebbe diritto alla pensione privilegiata.

Autori

Fabio Maria Donelli

Fabio Maria Donelli Ortopedico e medico legale, Prof. a.c. presso la scuola di specializzazione in Ortopedia e Traumatologia dell’Università di Pisa