Un recente studio italiano conferma il timing dell’intervento a 48 ore dal ricovero come unico valore-soglia accettabile, pena un aumento del rischio di mortalità. L’esperienza di un ospedale generalista: gli interventi differiti slittano in terza giornata
In occasione del suo ultimo congresso nazionale, tenutosi lo scorso ottobre a Torino, la Società italiana di ortopedia e traumatologia (Siot) ha dedicato ampie sessioni informative e occasioni di approfondimento ad alcuni dei temi più caldi della chirurgia traumatologica e della gestione clinica dei pazienti con lesioni traumatiche. Tra questi uno dei più rilevanti dal punto di vista sanitario – per gli aspetti epidemiologici e per l’impatto clinico, sociale ed economico – è sicuramente quello della pianificazione chirurgica nei casi di frattura del collo del femore.
Con un’incidenza media annua di 120 casi ogni 100.000 abitanti in Europa come negli Stati Uniti e una netta prevalenza nella popolazione over 70, le fratture femorali prossimali sono altresì gravate da un lato dall’impossibilità di ottenere esiti funzionali soddisfacenti con un trattamento non chirurgico e dall’altro da tassi di mortalità post-operatoria riportati in letteratura che a carico dei pazienti anziani variano tra il 20 e il 40% a un anno dall’intervento, a dispetto della progressiva ottimizzazione delle procedure sia chirurgiche sia anestesiologiche.
È ormai da una ventina d’anni che sulle variabili demografiche, mediche e tecniche in grado di condizionare così pesantemente la sopravvivenza dei pazienti trattati chirurgicamente, con osteosintesi o con sostituzione protesica, si stanno concentrando gli sforzi della ricerca epidemiologica e clinica. Ed è a partire dalla storica pubblicazione dei dati di Joseph Zuckerman nel 1995 che il fattore di rischio modificabile sul quale si punta maggiormente il dito è l’intervallo di tempo intercorrente tra l’evento traumatico e l’intervento.
Argomento che è stato l’oggetto anche di un recente studio italiano – presentato per l’appunto al congresso Siot e contemporaneamente pubblicato sulla rivista internazionale Injury – realizzato da un team di ricercatori della Struttura complessa a direzione universitaria dell’azienda ospedaliera Ordine Mauriziano di Torino. L’obiettivo primario della ricerca, un’indagine retrospettiva sulla casistica ospedaliera recente, è stato infatti quello di assegnare un valore prognostico in termini di mortalità a breve e a lungo termine ai diversi timing di intervento comunemente contemplati: entro 48 ore, a 48-72 ore e dopo 72 ore dal ricovero (nel box in questa pagina, i risultati dello studio).
Lo studio si è concluso, in accordo con altri presenti in letteratura (ivi compreso il lavoro capostipite del 1995), con l’indicazione di considerare l’intervallo di 48 ore dal ricovero come unico cut-off accettabile per l’attuazione in sicurezza dell’intervento, in quanto associato a un ridotto rischio di mortalità a un anno.
Ne abbiamo parlato con Federica Rosso, membro del team torinese autore dello studio.
L’ESPERIENZA DELL’OSPEDALE GENERALISTA
FEDERICA ROSSO: «OLTRE LE 48 ORE PER CAUSE CLINICHE. QUASI SEMPRE SI RIMANE ENTRO LE 72 ORE»
Federica Rosso, chirurgo ortopedico presso la Struttura complessa a direzione universitaria dell’azienda ospedaliera Ordine Mauriziano di Torino
Dottoressa Rosso, qual è stata nel vostro studio la quota di interventi effettuati a intervalli di tempo superiori alle 48 ore?
Nel nostro studio la percentuale di fratture trattate entro le 48 ore è stata pari al 32,4%, quindi la maggior parte dei pazienti è stata sottoposta a intervento a intervalli di tempo superiori.
Devo ricordare che la nostra casistica si ferma al dicembre del 2012 e che negli anni seguenti abbiamo assistito anche presso il nostro centro a un netto miglioramento delle performance, che tendono ormai ad avvicinarsi agli obiettivi regionali.
Quali sono i tempi di attesa più frequenti per gli interventi “ritardati”?
Quando viene superato il limite delle 48 ore, l’evenienza più frequente è che l’intervento venga effettuato entro le 72 ore. Questo è il motivo per cui abbiamo impostato la nostra analisi in modo tale da capire se un intervallo compreso tra le 48 e le 72 ore potesse essere un cut-off ancora accettabile.
Intervalli più lunghi oggi sono per fortuna meno comuni e raramente si va oltre la quarta giornata; in genere questi ritardi sono da ricondurre a condizioni cliniche critiche del paziente, che devono essere stabilizzate prima che si possa sottoporlo all’intervento.
Quali sono i motivi, logistici o clinici, che sono all’origine di eventuali ritardi oltre le 48 ore?
Purtroppo tale tempestività non è facile da garantire per diverse problematiche, relative sia al paziente che agli aspetti organizzativi. Sicuramente alcuni fattori logistici possono influenzare la tempistica del trattamento chirurgico: l’indisponibilità del posto letto per la degenza è, in alcune realtà, un ostacolo frequente.
Per quanto concerne la nostra casistica, la maggior parte degli interventi ritardati sono invece derivati da problemi clinici. Vanno sempre considerate le comorbidità preesistenti, le eventuali lesioni associate alla frattura del femore o al trauma, per esempio i traumi cranici maggiori, e quelle condizioni patologiche associate che possono peggiorare con la frattura o viceversa esserne la causa e aggravarne le conseguenze, per esempio gli eventi ischemici.
Questi casi dovrebbero in realtà essere trattati a parte nelle statistiche relative al timing dell’intervento chirurgico, in quanto qui è spesso necessario procrastinare l’intervento chirurgico fino alla stabilizzazione del paziente.
Quali sono i pazienti più a rischio di riportare esiti negativi a seguito di un intervento ritardato?
Nel nostro studio abbiamo dimostrato come esistano vari fattori correlati alla mortalità in seguito a fratture del femore prossimale. Un numero di comorbidità maggiore di due, l’età superiore a 74 anni, il sesso maschile, la sostituzione protesica – rispetto all’osteosintesi – sono risultati essere elementi prognostici negativi, a fianco di un timing di intervento oltre le 48 ore.
Alcuni autori ritengono anzi che ai fini della mortalità post-operatoria le variabili demografiche e cliniche siano fattori di rischio più importanti del timing dell’intervento.
In sintesi, si può comunque dire che in caso di intervento posticipato oltre le 48 ore dal ricovero, sicuramente la mortalità aumenta ulteriormente nei pazienti più anziani, di sesso maschile o affetti da più patologie associate.
Quali sono le variabili legate alla procedura chirurgica che possono incrementare o viceversa diminuire tale rischio?
Certamente una corretta gestione del sanguinamento è un fattore fondamentale per ridurre il rischio di mortalità, oltre all’invasività della procedura. Questo spiegherebbe, per esempio, perché nei nostri dati l’inchiodamento midollare sia risultato essere un fattore protettivo rispetto alla mortalità a 30 giorni.
Dottoressa Rosso, quali provvedimenti si possono mettere in atto, nelle fasi pre, intra e post-operatorie, per ridurre tale rischio laddove l’intervento debba essere rimandato oltre le 48 ore?
L’approccio al paziente geriatrico affetto da frattura del femore prossimale deve essere multidisciplinare, in modo da portarlo ad affrontare l’intervento chirurgico e il periodo post-operatorio nelle migliori condizioni possibili.
Per quanto concerne la fase preoperatoria è fondamentale mantenere i parametri vitali stabili, correggere eventuali carenze di idratazione e nutrizionali, trattare adeguatamente il dolore, controllare al meglio le comorbidità preesistenti e lo stato mentale.
Recentemente alcuni autori hanno sottolineato il valore prognostico di specifici parametri clinici. Per esempio Filippo Niccolai e Stefan Bajada hanno dimostrato come bassi libelli di albumina e di conta leucocitaria siano correlati ad outcome chirurgici peggiori e a una mortalità post-operatoria più alta.
Nell’ottica della perdita ematica intraoperatoria è inoltre necessario valutare attentamente le eventuali terapie anticoagulanti in corso, pianificarne la sospensione e in alcuni casi prevedere l’utilizzo della vitamina K per portare rapidamente il paziente a valori di INR che permettano un’anestesia spinale.
Durante la fase intraoperatoria è fondamentale ridurre l’impatto dello stress chirurgico sul paziente. La gestione del sanguinamento è essenziale. Diversi studi hanno dimostrato come la trasfusione preoperatoria di emazie non abbia alcun effetto in pazienti con livelli di emoglobina superiori a 80 g/L ma possa invece essere opportuna nei soggetti cardiopatici. Quando sono previste perdite ematiche cospicue, come negli interventi di sostituzione protesica rispetto a quelli di osteosintesi, è consigliabile l’impiego locale di farmaci, come l’acido tranexamico, atti a ridurre il sanguinamento.
Infine, anche la corretta gestione post-operatoria è importantissima ai fini degli esiti dell’intervento e della sopravvivenza: evitare l’ipossiemia, eventualmente anche tramite ossigenoterapia per almeno sei ore dopo l’intervento; mantenere l’idratazione e il bilancio elettrolitico; correggere un’eventuale anemia e ipovolemia; prevenire lo sviluppo di lesioni da pressione con gli appositi presidi; provvedere alla mobilizzazione appena possibile in modo da favorire il recupero funzionale e ridurre il rischio di sindromi da allettamento; tenere sotto controllo le eventuali patologie associate.
Monica Oldani
Giornalista Tabloid di Ortopedia
LO STUDIO MONOCENTRICO AL MAURIZIANO DI TORINO
Lo studio italiano monocentrico, presentato all’ultimo congresso Siot e pubblicato sulla rivista Injury, è consistito nell’analisi retrospettiva della casistica trattata tra il 2005 e il 2012 presso l’azienda ospedaliera Ordine Mauriziano di Torino, corrispondente a 1.448 pazienti, ultrasettantacinquenni per l’80,5% e di sesso femminile per il 75,8%, dei quali è stata verificata la sopravvivenza a 30 giorni, a 6 mesi e a un anno dall’intervento di osteosintesi o artroprotesi per frattura femorale prossimale.
Su un totale di 1.558 fratture (55 bilaterali), intra ed extra-capsulari in proporzione pressoché pari, il 54% è stato risolto con sostituzione protesica e il 46% con osteosintesi.
In circa un terzo dei casi le fratture sono state trattate entro 48 ore dal ricovero e della restante parte quasi il 50% è stato sottoposto a intervento a intervalli di tempo superiori a 72 ore.
I tassi di mortalità registrati, pari al 4% a 30 giorni, al 14,1% a 6 mesi e al 18,8% a un anno, sono risultati influenzati negativamente dalla presenza di comorbidità multipla (più di due patologie associate tra diabete, cardiopatia, eventi cerebrovascolari, morbo di Parkinson e pneumopatia cronica ostruttiva), dal sesso maschile, dall’età avanzata (maggiore di 74 anni) e dall’intervallo di tempo intercorso tra il ricovero e il trattamento chirurgico.
In particolare, per quanto riguarda il timing dell’intervento, gli autori dello studio hanno riscontrato come l’intervento effettuato entro 48 ore dal ricovero fosse associato a un ridotto rischio di mortalità al follow up di un anno. Secondo questi dati – hanno commentato – anche l’opzione dell’intervento in terza giornata, entro 72 ore dall’accesso del paziente in ospedale, non è da ritenersi altrettanto sicura.
