Una volta superati i dubbi e messe a punto le indicazioni, le tecniche osteotomiche sono tornate ad essere considerate un approccio moderno alla chirurgia del ginocchio. E Siagascot lancia un portale dedicato: knee-osteotomies.com
L’osteotomia intorno al ginocchio è stata in passato una tecnica ben consolidata nel trattamento dell’osteoartrosi monocompartimentale di questa articolazione. Fu in gran parte abbandonata in seguito al successo degli interventi di sostituzione, monocompartimentale e totale. Rispetto alle sostituzioni, infatti, l’osteotomia era considerata una procedura impegnativa con un risultato più imprevedibile e associato a complicanze significative.
Ma negli anni Novanta, nella medicina dello sport, il ruolo della correzione del disallineamento del varo nel trattamento delle lesioni legamentose e dello squilibrio del ginocchio ha portato a una rivalutazione dell’osteotomia. Inoltre, nuove conoscenze hanno portato a un rinnovato interesse sulle influenze del disallineamento sullo sviluppo e sui sintomi dell’osteoartrosi.
Nel 2005, l’International Society of Arthroscopy, Knee Surgery e Orthopedic Sports Medicine (Isakos) ha formulato linee guida migliori per la selezione dei pazienti candidati all’osteotomia (Rand JA, Neyret P. Isakos meeting on the management of osteoarthritis of the knee prior to total knee arthroplasty. Isakos Congress 2005, Hollywood, Florida), sono state sviluppate nuove tecniche e si sono realizzate placche di fissazione che forniscono una stabilità iniziale superiore. Tutti questi fattori hanno riportato in auge le osteotomie di ginocchio.
Uno tra i principali esperti di queste tecniche è Michele Malavolta, responsabile del Dipartimento ortopedico-traumatologico e della Sezione chirurgia del ginocchio all’Ospedale Pederzoli di Peschiera del Garda, in provincia di Verona, co-fondatore e membro dell’Educational board europeo sull’allineamento cinematico e responsabile del gruppo di lavoro sulle osteotomie presso la Siagascot (Società italiana di artroscopia, ginocchio, arto superiore, sport, cartilagine e tecnologie ortopediche).
A destra osteotomia tibiale monolivello con joint line risultante obliqua rispetto al suolo. A sinistra osteotomia doppio livello con joint line parallela al suolo
Dottor Malavolta, le tecniche osteotomiche del ginocchio sono tornate a essere considerate un approccio valido. Con quali rivisitazioni rispetto al passato?
Abbiamo sicuramente eseguito molte protesi articolari negli ultimi anni, mentre in alcuni casi avremmo potuto preservare l’articolazione sfruttandone la parte sana e ancora valida. Oggi tutto ciò è possibile perché abbiamo capito quali erano i casi in cui le osteotomie duravano troppo poco e perché i nuovi device, le placche ad angolo stabile, garantiscono carico precoce, fondamentale per pazienti attivi e lavoratori, e minori complicanze (perdite di riduzione col carico).
Quali sono le indicazioni e i pazienti tipicamente candidati all’osteotomia di ginocchio?
Numerosi studi seri internazionali, in particolar modo quelli della scuola di Lione, di quella giapponese, del tedesco Philipp Lobenhoffer e dell’olandese Ronald Van Heerwarden, hanno evidenziato come sia errato considerare come controindicazioni all’osteotomia l’età del paziente maggiore di sessan’anni, l’usura di quarto grado, l’obesità, le deformità assiali maggiori di 15 gradi, le deformità in flessione. Sono tutti falsi miti controindicanti una osteotomia; i risultati sono ottimi anche in queste categorie di pazienti, se l’indicazione è corretta. E l’indicazione si basa esclusivamente sulla presenza di angoli alterati meta-epifisari, ovvero una deformità che origini da varismi o valgismi costituzionali, deformità ovviamente aumentate dal grado di usura intrarticolare.
Quali valutazioni diagnostiche devono essere effettuate?
Deve essere fatta una valutazione semplicemente clinica (dolore monocompartimentale) e una radiologica classica: deve essere eseguita una corretta radiografia agli arti in toto in carico con rotule centrate e arti estesi, e su questa base vanno analizzati soprattutto i cosiddetti angoli di Paley (indicati con gli acronimi mMPTA, mLDFA, JLCA). Si può fare con software dedicati ma anche con matita, righello e goniometro.
Questa semplice valutazione ha evidenziato come non tutti i varismi vadano corretti sulla tibia, non tutti i valgismi sul femore, e talvolta la correzione debba essere su doppio livello, sia sul femore che sulla tibia: si tratta di un cambiamento importante rispetto al passato.
La chirurgia degenerativa del ginocchio, che sia osteotomica o protesica, è sempre una chirurgia della joint line. Il successo delle osteotomie sta nell’inclinare il meno possibile, rispetto al terreno, la linea articolare. In questo modo si annullano le forze di taglio all’origine dei fallimenti precoci delle osteotomie e forse anche di alcuni insuccessi della protesica tradizionale.
Quali sono invece le principali controindicazioni di queste tecniche?
La controindicazione principale è logica, sulla base di quanto detto sopra: clinica con dolore sul comparto dove intendiamo trasferire il carico, oppure planning radiologico che dimostri un ginocchio costituzionalmente normoassiato. In questi casi si apre lo spazio alla protesica monocompartimentale o totale.
Certo, ci si può trovare nella situazione di pazienti giovani con queste caratteristiche dove temiamo l’aggressione chirurgica protesica endo-articolare. In questi casi, meglio eseguire una risonanza magnetica – negli altri non serve – per valutare una eventuale reinserzione del corno posteriore meniscale che ne provochi l’estrusione. Ci sono anche studi olandesi che riportano buoni risultati con la distrazione articolare (artrodiatasi) con fissatori esterni, ma in questo senso siamo ancora agli inizi.
Dottor Malavolta, quali sono i tempi e le modalità di recupero dopo i “moderni” interventi di osteotomia?
Come dicevo, oggi non possiamo più pensare di utilizzare placche tradizionali. Servono invece placche ad angolo stabile e lunghe, dei fissatori esterni sottocutanei che permettono il carico precoce (50% del peso del paziente) con dismissione delle stampelle al massimo in venti giorni. Questi device hanno garantito un’ottima tenuta con qualsiasi tipo di osso, senza alcuna perdita di riduzione, senza la necessità di utilizzare innesti ossei naturali o sintetici.
Purtroppo questi mezzi di sintesi hanno una certa dimensione, per cui quasi sempre devono essere rimossi a 18 mesi dall’impianto: così si programma un secondo intervento, peraltro brevissimo e con tempi di recupero altrettanto agili, e il risultato migliora ulteriormente.
L’osteotomia permette di evitare la protesi?
Certamente, nella maggior parte dei casi, purchè con le dovute indicazioni.
Finiamola di chiamarla bridging surgery: non si tratta di un ponte e la maggior parte delle volte è definitiva. Io lavoro in un ospedale privato e fortunatamente nessuno ha mai sindacato sul mio elevato numero di osteotomie per anno (una cinquantina, 85 quelle di tutto il team), perché sicuramente il Drg è più basso rispetto alle protesi ma i pazienti con degenerazione articolare, presi nel complesso (protesi più osteotomie), hanno percentuali di soddisfazione altissime, forse più alte di quando facevamo quasi soltanto protesi. Quindi i pazienti si fidelizzano e danno il via a un passaparola virtuoso. In questo modo, oltre ai pazienti stessi, ne giova anche la struttura. Preserve the joint… if possible! Questo è il nostro motto.
TECNICA OSTEOTOMICA: MONO O BIPLANARE?_L’osteotomia può essere eseguita con diverse tecniche. Quali sono gli elementi da considerare per ricorrere a una piuttosto che all’altra? «Le osteotomie oggi si dividono in classiche monoplanari (taglio osseo in un’unica direzione) e biplanari (taglio osseo a V) – risponde Michele Malavolta di Siagascot –. Da anni propongo e sostengo la validità dell’osteotomia biplanare, perchè garantisce numerosi vantaggi rispetto alla monoplanare. Il taglio è più distale a livello tibiale, permettendo l’utilizzo di una placca più lunga, quindi più resistente ma con un elevato indice di elasticità. Questo permette una ideale callificazione “di seconda” ipertrofica del cuneo osteotomico aperto. A livello femorale, permette di sfruttare al meglio la spongiosa metafisaria distale senza il rischio di ledere la troclea, poichè il taglio biplanare sfugge prossimalmente. Per entrambi i settori, la biplanarità garantisce un aumento della superficie osteotomica e quindi, come per le fratture pluriframmentarie, una migliore e più rapida guarigione. Garantisce inoltre la stabilità immediata della traslazione antero-posteriore dei due frammenti disgiunti (la biplanare crea una sorte di “dente” che blocca la traslazione). Si ottiene così anche una stabilità secondaria poiché i frammenti scivolano l’uno sull’altro ma rimangono in contatto. Studi che si sono avvalsi delle immagini prodotte dalla tomografia computerizzata dimostrano che l’osteotomia a questo livello consolida in venti giorni. È comunque importante eseguire una osteotomia, anche monoplanare. Certamente, a livello tibiale, i vantaggi della biplanare sono relativi e se ne può discutere, mentre a livello femorale sono indiscutibili. Infatti, l’assenza del perone crea grande instabilità sul femore e una bella biplanare “ti salva la vita” in caso di rottura, non infrequente, della corticale “a cerniera” opposta».
OSTEOTOMIE DI GINOCCHIO: È TUTTO ITALIANO IL PRIMO SITO DEDICATO_Le basi essenziali per far proprie le tecniche osteotomiche, dalle indicazioni chirurgiche ai casi complessi: tutto questo si può trovare in knee-osteotomies.com, il primo sito mondiale interamente dedicato alle osteotomie di ginocchio. Michele Malavolta ne è il responsabile. «Ho coinvolto – dice l’ortopedico veneto – tutti i partecipanti del workgroup Osteotomie della Siagascot, che coordino, per creare passo dopo passo un portale dedicato. I colleghi sono stati eccezionali, fornendo lezioni di altissimo livello. E non è finita… presto implementeremo il sito con una biblioteca di letteratura e video interventi. Alla fine del 2020 sarà completato il primo portale al mondo, libero alla consultazione, sulle osteotomie di ginocchio».
Le video-lezioni spaziano dalla storia delle osteotomie, ai falsi miti nelle indicazioni, alla pianificazione moderna delle osteotomie, alle modalità per gestire al meglio le complicanze, e molto altro. Una sezione è dedicata a interviste ai più importanti specialisti sulle osteotomie in ambito internazionale e non mancano le informazioni sui corsi specialistici che gli ortopedici interessati possono frequentare.
Renato Torlaschi
Giornalista Tabloid di Ortopedia
