Un aumento del rischio di infarto del miocardio come complicanza perioperatoria di interventi di chirurgia maggiore non cardiologica è ampiamente descritto in letteratura.
La chirurgia ortopedica è tipicamente gravata da un alto rischio cardiovascolare, come conseguenza delle possibili complicanze trombo-emboliche, che riguardano buona parte degli interventi ma in particolare quelli che implicano l’invasione di un canale midollare osseo, come le sostituzioni protesiche di anca e di ginocchio. Episodi di infarto miocardico acuto nell’immediato postoperatorio di questi interventi sono stati riportati in numerosi lavori, con tassi di incidenza variabili, dallo 0,1 fino all’1,8%, a seconda della durata dei follow up.
La più recente indagine sull’argomento è uno studio di coorte retrospettivo esteso all’intera popolazione danese per un periodo di osservazione di dieci anni (gennaio 1998-dicembre 2007), studio che è stato condotto in collaborazione dalle università olandesi di Utrecht e di Maastricht, dall’università danese di Aarhus e dalla britannica Università di Southampton.
Ciò che questa ricerca aggiunge al dato già noto è una più precisa caratterizzazione del rischio cardiovascolare associato alle artroprotesi di anca e di ginocchio, che per la prima volta è stato confrontato con quello di soggetti non sottoposti a chirurgia (nella misura di tre controlli comparabili per età e sesso per ogni paziente operato), valutato in un follow up di lungo periodo (protratto fino all’eventuale episodio di infarto miocardico o decesso o, in assenza di tali eventi, fino alla fine del periodo di osservazione), e quantificato rispetto ad alcuni fattori di confondimento, come eventuali pregressi disturbi cardiovascolari (infarto, insufficienza cardiaca, ictus) o l’assunzione nei sei mesi precedenti l’intervento di farmaci che possono interferire con la coagulazione o con i parametri cardiovascolari (antiaritmici, antianginosi, antitrombotici, antipertensivi, ipolipemizzanti, ipoglicemizzanti, Fans).
I risultati, emersi da un campione totale di oltre 95.000 pazienti sottoposti ad artroplastica totale di anca (66.524) o di ginocchio (28.703), hanno confermato l’esistenza di un aumento significativo del rischio postoperatorio di infarto miocardico acuto, che nelle prime due settimane ha superato quello dei soggetti di controllo di 25 volte nell’intervento sull’anca e di 31 volte nell’intervento sul ginocchio. Questo aumentato rischio è rimasto però alto nelle settimane successive (fino alla sesta settimana compresa) solo nei pazienti con artroprotesi dell’anca. Calcolato su un periodo postoperatorio di sei settimane, il rischio assoluto è risultato, infatti, pari a 0,51% nelle artroprotesi di anca e pari a 0,21% in quelle di ginocchio.
Confrontato inoltre, in un’analisi di sensitività su un sottogruppo di controlli sottoposti a un altro tipo di chirurgia elettiva (intervento di ernioplastica), il rischio cardiovascolare associato ad artroprotesi di anca e ginocchio nelle prime due settimane postoperatorie è rimasto significativamente più alto.
Per quanto riguarda le variabili considerate nell’analisi, l’aumento del rischio di infarto è stato condizionato soprattutto dall’età dei soggetti, essendo massimo dopo gli 80 anni e invece praticamente non rilevabile prima dei 60 anni, e dalla presenza nella storia clinica dei pazienti di precedenti cardiovascolari, in misura inversamente proporzionale alla distanza di questi ultimi rispetto all’intervento (fino all’annullamento del rischio aggiuntivo per eventi occorsi più di un anno prima).
Di più complessa valutazione è stato, invece, il ruolo dei trattamenti farmacologici inclusi tra fattori confondenti, per i quali – considerate le relative indicazioni terapeutiche – l’incremento del rischio di infarto postoperatorio rilevato potrebbe in realtà essere legato all’esistenza di un rischio di base già più alto del normale nei soggetti che li assumono.
In conclusione, quanto emerso dallo studio si dovrebbe tradurre, secondo i suoi autori, in una serie di indicazioni per ciò che concerne la gestione del rischio cardiovascolare negli interventi di artroplastica di anca e di ginocchio: un’allerta prolungata fino ad almeno sei settimane postoperatorie e maggiore a partire dai 60 anni di età e per i pazienti con pregressi episodi ischemici occorsi nell’anno precedente l’intervento.
