Lca, lesioni in aumento in giovani e adolescenti

Massimo Fioriti

Lo sport giovanile a tutti i livelli sta producendo un continuo aumento di casi di rotture del legamento crociato anteriore. Le cause vanno probabilmente ricercate nell’eccessiva richiesta di performance, spesso non commisurata all’età biologica
Le lesioni del legamento crociato anteriore (Lca) sono molto frequenti. È stimato che l’incidenza annuale nella popolazione generale sia di 68 casi ogni 100.000 persone, ma i dati variano notevolmente per età e per sesso: nelle femmine tra 14 e 18 anni osserviamo ben 228 casi ogni 100.000 e nei maschi tra 19 e 25 anni di età l’incidenza sale a 241 casi ogni 100.000.
Se limitiamo i dati alla sola popolazione sportiva, la frequenza sale ulteriormente: per ogni singolo atleta è stato calcolato che il tasso di rischio di rottura del Lca oscilla tra 0,07 e 1,08 ogni 1.000 sedute di allenamento o gara, a seconda del tipo di sport praticato.
Massimo Fioriti, responsabile del Percorso di Traumatologia dello Sport, Azienda Usl Toscana Centro, Firenze e Prato, ci aggiorna riguardo alla prevenzione e al trattamento di questa lesione traumatica, che contribuisce insieme a tutte le altre lesioni da sport a raggiunge la quota di sei miliardi di Euro come spesa complessiva annuale a carico del Ssn.

Dottor Fioriti, chi va più spesso incontro a lesione del legamento crociato anteriore e quali sono le attività sportive più pericolose?
Le femmine sono maggiormente interessate da questa patologia e hanno un rischio aumentato di tre-quattro volte rispetto ai maschi in sport come il basket, il volley o il calcio. Sono proprio queste infatti, insieme allo sci alpino, le attività sportive che determinano il maggior numero di lesioni. La gran parte di esse avviene per meccanismo “non contact”, in particolare durante uno spostamento laterale o un atterraggio dal salto con il ginocchio flesso meno di 30°.
Le motivazioni che determinano questa aumentata incidenza nel sesso femminile sono molteplici: legate all’anatomia, come ad esempio bacino più largo e ginocchio più valgo rispetto ai maschi, maggior slope posteriore della tibia; funzionali, come prevalenza del quadricipite sui flessori, tendenza al “valgismo funzionale” del ginocchio in fase di atterraggio dopo un salto; ormonali, legate alle varie fasi del ciclo mestruale e alla relaxina. Contribuiscono in maniera determinante anche stress e fatica, visto che la frequenza di infortunio aumenta verso il termine della prestazione atletica.
Purtroppo stiamo assistendo anche a un progressivo e apparentemente inarrestabile aumento di lesioni del Lca negli adolescenti, fatto probabilmente dovuto alla crescente intensità dell’attività sportiva con richiesta sempre maggiore di performance, spesso non commisurata all’età biologica, che possiamo osservare nello sport giovanile.

Immagine artroscopica di lesione del Lca del ginocchio destro
con gola femorale “vuota”

Immagine artroscopica del neoLca utilizzando i tendini
di gracile e semitendinoso

Cosa si sta facendo per prevenire questi traumi?
Negli ultimi anni sono stati fatti molti studi per cercare di identificare i fattori di rischio e quindi prevenire le lesioni del Lca nei giovani sportivi. Sono stati pubblicati anche moltissimi lavori che descrivono programmi atletici di prevenzione e altrettanti per valutarne l’efficacia. Elemento comune di tali programmi è il miglioramento della condizione fisico-atletica del giovane atleta per mezzo di esercizi di rinforzo muscolare, flessibilità, propriocettività, coordinazione, training neuro-muscolare. Purtroppo alcuni dei programmi di prevenzione proposti sono risultati inefficaci, spesso a causa della scarsa compliance dello sportivo stesso nel lungo periodo, altri hanno invece dato risultati incoraggianti con una evidente riduzione del tasso di infortunio nella popolazione esaminata. Sono necessarie comunque ulteriori indagini per identificare quali siano i fattori di rischio veramente implicati nella genesi di questa lesione e quindi mettere a punto programmi di prevenzione realmente efficaci.

Quali sono le zone grigie del trattamento chirurgico?
Per restituire al ginocchio la stabilità adeguata per ritornare all’attività sportiva è necessaria non solo la ricostruzione del legamento crociato anteriore leso ma anche il trattamento delle altre strutture anatomiche eventualmente danneggiate. A volte vengono misconosciute e quindi trascurate certe lesioni associate, ad esempio delle strutture postero-laterali del ginocchio, che possono essere responsabili delle ri-rotture del Lca al momento del rientro allo sport dell’atleta. La ricostruzione chirurgica è necessaria anche e soprattutto nei più giovani, allo scopo di evitare lesioni secondarie meniscali o cartilaginee e quindi allontanare nel tempo quel processo di degenerazione artrosica del ginocchio, che appare ancora oggi inevitabile in coloro che hanno subito questi traumatismi. La decisione su quale tecnica di ricostruzione utilizzare in questa fascia di età è ovviamente legata al grado di sviluppo corporeo del soggetto stesso, che può essere determinato utilizzando ad esempio i criteri di Tanner.

Quali sono i risultati della chirurgia negli adolescenti?
Pur considerando che le tecniche chirurgiche attualmente a nostra disposizione non ci consentono di restaurare l’anatomia legamentosa esattamente come previsto in natura, possiamo comunque affermare che, nella maggior parte dei casi, l’intervento di ricostruzione del Lca in associazione a un adeguato percorso riabilitativo post-operatorio consente alla gran parte dei pazienti di ritornare all’attività sportiva al livello precedente la lesione.
È comunque da tenere ben presente il rischio di recidiva. Pazienti giovani, di età inferiore a 25 anni, sottoposti a ricostruzione del Lca, che tornano a praticare sport con notevoli sollecitazioni tipo cutting o pivoting come il calcio o il basket, hanno un rischio notevolmente aumentato di nuovo infortunio. Se consideriamo che l’incidenza di lesione del Lca negli adolescenti che praticano il basket è dello 0,8% e che questo tasso sale al 20% circa nei pazienti già operati, possiamo affermare che il ritorno a certi tipi di sport espone il soggetto a una possibilità di nuovo infortunio aumentato 30 volte rispetto agli atleti sani della medesima categoria.
Le indagini statistiche ci indicano anche che l’8% subirà una lesione del Lca dell’arto controlaterale e che tale evenienza è più frequente nel sesso femminile. Le cause della lesione del Lca nell’arto sano non sono ancora state completamente chiarite, ma sono probabilmente multifattoriali. Contribuiscono certamente fattori genetici, anatomici (notch width, allineamento del ginocchio, muscolatura), persistenza di deficit funzionali, patterns motori alterati che proteggono l’arto operato ma determinano aumento di stress sul ginocchio controlaterale, spesso risultato di meccanismi compensatori che si sviluppano durante la fase di riabilitazione.

L’artrosi è una conseguenza a lungo termine inevitabile?
Nel determinismo della degenerazione articolare, oltre alla rottura del Lca, molto importanti sono le lesioni delle altre strutture che possono verificarsi al momento del trauma. Rotture del menisco o danneggiamenti della cartilagine articolare favoriscono la progressione della patologia artrosica.
I risultati a distanza del trattamento delle lesioni del Lca riportati dalla letteratura non sono certo incoraggianti. Sebbene l’80% degli sportivi possa riprendere l’attività al medesimo livello precedente la lesione, il 60-70% dei pazienti operati in età giovanile andrà incontro nel corso della vita alla degenerazione artrosica del ginocchio e circa il 15% di loro avrà necessità di una protesi totale. È ipotizzabile che con l’avvento delle nuove tecnologie questi dati possano migliorare nel tempo; ad oggi comunque la soluzione del problema non è ancora stata raggiunta.

Renato Torlaschi
Giornalista Tabloid di Ortopedia

LESIONI DEL LCA NEGLI ADOLESCENTI: COME FARE PREVENZIONE_Per cercare di ridurre l’incidenza degli infortuni, in particolare per ciò che riguarda la rottura del legamento crociato anteriore, è di fondamentale importanza la sensibilizzazione di tutte le componenti che ruotano a vario titolo nel mondo dello sport giovanile e in particolare i genitori, gli allenatori, i dirigenti sportivi, i sanitari.
Deve essere innanzi tutto ridotto l’impatto agonistico dello sport nei confronti di soggetti ancora immaturi sia dal punto di vista fisico che psicologico, riducendo l’ansia da prestazione e l’obbligo di raggiungere il risultato a qualsiasi costo.
Deve poi essere migliorata la preparazione fisico-atletica di base del giovane sportivo, dedicando grande attenzione e molto tempo agli esercizi di coordinazione e propriocettività, regolando i carichi di lavoro in base alle reali capacità del singolo individuo, modulando quindi à la carte la tipologia e l’intensità dell’allenamento.
Deve essere evitata la precoce specializzazione non solo in riferimento al singolo sport praticato, ma anche, e soprattutto, rispetto al ruolo e alla posizione che l’atleta ricopre all’interno della squadra.
Infine deve essere mantenuto un corretto rapporto tra il numero delle sedute di allenamento e le gare giocate, evitando uno sbilanciamento a favore di queste ultime, dovrebbe dunque essere evitata la partecipazione a più campionati contemporaneamente e il confronto con avversari più grandi e quindi più avanti dal punto di vista dello sviluppo fisico-atletico.
Si tratterebbe pertanto di modificare profondamente le consuetudini dello sport giovanile, ma probabilmente questa è la via migliore, se non l’unica, per poter tutelare il benessere del giovane atleta, riducendo gli infortuni e conseguentemente l’impatto sociale che essi determinano, e potendo così affermare senza tema di smentita che “lo sport fa bene”.