Nel trattare pazienti di mezza età con lesioni degenerative del menisco, senza evidenze radiografiche di osteoartrosi, i clinici dovrebbero valutare con più attenzione la possibilità di un trattamento conservativo con esercizi strutturati e supervisionati come alternativa all’intervento chirurgico. Lo sostengono sul British Medical Journal (1) Nina Jullum Kise, chirurgo ortopedico norvegese, e i suoi colleghi che hanno condotto uno studio su 140 pazienti, età media cinquant’anni, con lesioni meniscali degenerative e quasi tutti (96%) senza segni radiografici di osteoartrosi.
Il risultato è piuttosto sorprendente, visto che il ricorso all’artroscopia è oggi l’approccio più frequente. Si stima che nei Paesi occidentali circa 300 persone ogni 100mila si sottopongano alla meniscectomia parziale; l’intervento, eseguito in artroscopia, è in gran parte eseguito a fronte di lesioni degenerative, ritenute come il primo segno di osteoartrosi.
Tuttavia, già una recente metanalisi (2) aveva rilevato un vantaggio modesto e di breve durata dell’artroscopia rispetto al trattamento non chirurgico e solo uno dei cinque studi randomizzati controllati inclusi avevano mostrato una più consistente riduzione del dolore a distanza di un anno. Il trial della dottoressa Jullum Kise ha messo a confronto la sola terapia fisica (supervisionata e della durata di 12 settimane) proposta a 70 pazienti, e la meniscectomia parziale, anch’essa offerta come unico trattamento agli altri 70 partecipanti, controllandone i risultati dopo 3, 12 e 24 mesi.
Come principale strumento di valutazione dei pazienti è stata scelto il Koos (Knee injury and osteoarthritis outcome score), ideato per quantificare l’opinione dei pazienti sulla sintomatologia del loro ginocchio. Dei cinque aspetti previsti, i ricercatori scandinavi ne hanno considerati quattro (sintomi, dolore, capacità di svolgere le normali attività quotidiane e capacità di eseguire attività sportive) che sono stati misurati due anni dopo il trattamento. In entrambi i gruppi c’è stato un miglioramento ma non si è notato una differenza significativa tra i partecipanti che sono stati sottoposti alla chirurgia e quelli indirizzati al programma di esercizi fisici: l’indice è aumentato mediamente di 24,4 punti nei primi e dei 25,3 nei secondi. Quindi, anche se di entità non rilevante dal punto di vista statistico, l’esercizio fisico ha prodotto un risultato leggermente superiore.
La forza muscolare della coscia a tre mesi è stata scelta come altro endpoint primario e in questo caso si è vista una superiorità della terapia fisica.
Nei due anni di follow-up, nei pazienti inclusi nello studio non si sono registrati eventi avversi gravi, indipendentemente dal tipo di trattamento; nello stesso periodo, il 23% dei partecipanti di ciascun gruppo ha dovuto rivolgersi al medico in seguito a dolore, gonfiore, instabilità, rigidità o diminuito range of motion del ginocchio con lesioni.
Se un aumento della forza muscolare dovuto all’esercizio era facilmente prevedibile, meno ipotizzabile era l’efficacia di questo approccio, non inferiore rispetto all’artroscopia, nel permettere un recupero della funzionalità e una riduzione del dolore. Dobbiamo dunque modificare l’approccio terapeutico alle lesioni degenerative di menisco?
Renato Torlaschi
Giornalista Tabloid di Ortopedia
1. Kise NJ, Risberg MA, Stensrud S, Ranstam J, Engebretsen L, Roos EM. Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle aged patients: randomised controlled trial with two year follow-up. BMJ. 2016 Jul 20;354:i3740.
2. Thorlund JB, Juhl CB, Roos EM, Lohmander LS. Arthroscopic surgery for degenerative knee: systematic review and meta-analysis of benefits and harms. Br J Sports Med2015;49:1229-35.
