Traumatologia artroscopica assistita: utile in mani esperte, senza esperienza può fare danni. Terapie biologiche: risultato clinico non è immediato con le mesenchimali autologhe, ma dura fino a due anni. Protesi difficili: serve planning accurato
Il congresso nazionale degli Ortopedici e traumatologi ospedalieri d’Italia (Otodi) si tiene giovedì 23 e venerdì 24 maggio a Sorrento. Per i cinquant’anni di Otodi e la cinquantesima edizione del congresso della società scientifica (un traguardo che verrà celebrato a Sorrento in una sessione speciale giovedì sera) sono stati scelti tre temi di estrema attualità: la protesizzazione difficile di anca e ginocchio, le nuove biotecnologie e le fratture articolari di ginocchio. Anche gli esperti chiamati a presiedere l’evento sono tre: Giuseppe Monteleone e Gaetano Romano di Napoli e Antonio Toro di Sarno, in provincia di Salerno.
Al congresso i giovani dell’Otodi Young, in collaborazione con Aisot (Associazione italiana specializzandi di ortopedia e traumatologia), sono i protagonisti di un’interessante sessione dove un assistente in formazione, un giovane specialista e un esperto si confrontano a colpi di letteratura e casi clinici sulle difficoltà di gestione delle fratture da fragilità e delle fratture di caviglia.
Giuseppe Monteleone
LA STIMOLAZIONE BIOLOGICA NELLE PATOLOGIE ARTICOLARI
Dottor Monteleone, quali sono le soluzioni più efficaci di medicina rigenerativa e il loro ambito di applicazione?
Uno dei cambiamenti cruciali della terapia delle malattie degenerative sarà quello di passare dalla medicina sostitutiva a quella rigenerativa. Fino ad ora per le articolazioni, ma anche per i tendini danneggiati, non vi era altra soluzione se non la protesi che, per quanto ben impiantata e ben disegnata, ha una durata limitata nel tempo e sottopone il paziente a uno stress chirurgico importante.
Negli ultimi anni la medicina rigenerativa ha compiuto importanti passi avanti. Inoltre esiste un enorme numero di pazienti con malattie degenerative in una fase intermedia e in una età intermedia, in cui il trattamento protesico non è ancora indicato, ma che hanno una sintomatologia tale da limitare le possibilità funzionali sportive, limitazione oggi mal accettata. È proprio questa tipologia di pazienti che ha avuto il maggior giovamento dalle nuove tecniche di medicina rigenerativa. Tuttavia discreti risultati si sono avuti anche in pazienti con patologia più avanzata e che, per problemi pluriorgano, non possono essere sottoposti a interventi chirurgici importanti.
Per molti anni abbiamo avuto a disposizione solo l’acido ialuronico a medio e alto peso molecolare. Oggi disponiamo di una vasta gamma di acidi ialuronici, a pesi molecolari anche altissimi o ramificati, che ci danno svariate opzioni di trattamento in base al tipo e al grado di lesione. Un passo avanti è stata la comparsa di tecniche semplici e affidabili per la preparazione e la somministrazione dei fattori di crescita piastrinici (Pdgf). Il meccanismo di azione e le indicazioni oggi sono ben chiari e i risultati in alcuni campi, non solo ortopedici, ben documentati. Negli ultimi anni si è andata affermando la tendenza di associare l’acido ialuronico con il Pdgf, sommandone l’azione, considerando l’assenza di effetti collaterali del trattamento, quando ben eseguito.
L’ultima frontiera del trattamento rigenerativo è il trattamento con cellule staminali o di cellule mesenchimali attivate. Il trattamento delle lesioni articolari e tendinee con cellule pluripotenti fino a poco tempo fa era ostacolato dalla difficoltà e dalla invasività delle tecniche utilizzate per il prelievo delle cellule dal midollo osseo. Le tecniche moderne di prelievo dal sangue periferico o dal tessuto adiposo hanno però minimizzato l’invasività del prelievo, rendendo applicabile questa tecnica a un numero elevato di persone in ambito di day surgery o addirittura ambulatoriale.
Quali sono le strategie di trattamento dell’artrosi precoce di anca e di ginocchio e quali risultati offrono?
Come per tutte le terapie mediche, per ottenere un buon risultato clinico bisogna rispettare le indicazioni cliniche, i tempi e i modi di somministrazione corretti. Pensare che gli stimoli biologici possano risolvere tutti i problemi articolari e periarticolari non corrisponde a verità. Tuttavia numerosi studi – e anche l’esperienza personale, oramai ultradecennale – mostra come in molte patologie la somministrazione di fattori di stimolo biologico possa diminuire la sintomatologia e aumentare considerevolmente la qualità della vita.
Per ottenere buoni risultati è necessario che non vi siano lesioni anatomiche importanti che alterano la biomeccanica articolare. Per questa ragione, in molti casi è indicata una artroscopia diagnostica/chirurgica dell’articolazione che ci aiuta a stadiare il danno articolare e ci permette di correggere lesioni articolari, come una lesione meniscale.
Quando siamo sicuri che non vi sono lesioni anatomiche, anche la sola somministrazione ambulatoriale con un normale ago da siringa può portare a benefici sulla sintomatologia. Molto importante però è l’esecuzione sotto controllo scopico o ecografico nelle articolazioni profonde per avere la certezza di dove si infiltra.
L’iter del trattamento quindi va programmato sul paziente ma, in generale, per quanto riguarda l’acido ialuronico e il Pdgf si opta per una serie di trattamenti eseguiti ogni 14 giorni con eventuali rinforzi a un mese e a due mesi. L’applicazione delle cellule mesenchimali autologhe è diverso, in quanto si tratta di un vero e proprio intervento chirurgico e va eseguito una volta sola. Da sottolineare che con l’esperienza clinica abbiamo imparato che spesso il risultato clinico non è immediato ma compare a distanza anche di mesi e dura almeno due anni.
Gaetano Romano
IL TRATTAMENTO DELLE FRATTURE ARTICOLARI DEL GINOCCHIO
Dottor Romano, quali indicazioni trovano i diversi mezzi di sintesi utilizzabili nelle fratture di femore distale?
Le fratture del femore del distale hanno una minore incidenza numerica rispetto a quelle del femore prossimale negli anziani, tuttavia rappresentano una sfida impegnativa dal punto di vista chirurgico per il traumatologo. La moderna tecnologia ci mette a disposizione un’infinità di mezzi di sintesi per il loro trattamento, anche se i risultati a breve e lungo termine sono determinati più dall’energia del trauma iniziale e dai principi con i quali i mezzi di sintesi vengono usati. Un ottimo mezzo di sintesi mal impiantato o utilizzato nella tipologia di frattura non idonea porterà inevitabilmente a un risultato clinico scadente.
È importante distinguere se la frattura sia articolare o meno. Nelle fratture articolari il principio deve essere quello di ridurre anatomicamente, in quanto una mancanza di riduzione porta inevitabilmente a una degenerazione precoce dell’articolazione. In questi casi la sintesi deve essere stabile, per cui può essere preferibile utilizzare viti a compressione e una placca anatomica di sostegno. Nelle fratture non articolari, in cui si può optare per una riduzione indiretta, cioè solo allineare correttamente il moncone prossimale con quello distale, l’utilizzo di una placca o di un chiodo è a discrezione del chirurgo in base alle proprie preferenze, con risultati clinici sovrapponibili. Oggi l’utilizzo di altri mezzi come i fissatori esterni è relegato alle sole fratture esposte, che rappresentano un capitolo a se stante.
Traumatologia artroscopica assistita: quali vantaggi offre e quali sono le sue indicazioni?
La necessità di una riduzione il più anatomica possibile delle fratture articolari ha portato a utilizzare l’artroscopia come aiuto visivo diretto. L’utilizzo dell’artroscopia in una articolazione fratturata non è semplice, per cui la procedura deve essere eseguita solo da artroscopisti esperti, dato che un’eccessiva permanenza in articolazione e l’infusione della soluzione fisiologica necessaria alla visione possono dare danni iatrogeni importanti.
Purtroppo oggi sono sempre meno i chirurghi ortopedici esperti sia in traumatologia sia in artroscopia. Inoltre l’utilizzo dell’artroscopia non deve distrarre il chirurgo dalle necessità di una perfetta riduzione e di una sintesi stabile dei frammenti fratturati. I vantaggi principali sono sicuramente una visione diretta della riduzione ottenuta e una drastica diminuzione dei tempi di utilizzo dell’amplificatore di brillanza, con benefici sia per il paziente sia per il chirurgo. L’indicazione principale rimane il trattamento associato del piatto tibiale, in quanto il ginocchio è un’articolazione sotto carico e facilmente raggiungibile.
Antonio toro
LA PROTESIZZAZIONE DIFFICILE DI ANCA E GINOCCHIO
Dottor Toro, quali sono le principali problematiche inerenti la scelta della via di accesso e in quali casi critici si manifestano?
La scelta della più corretta via di accesso per aggredire le grandi articolazioni, in particolare l’anca e il ginocchio, rappresenta un problema di particolare rilevanza nella protesica di primo impianto “difficile” e nella riprotesizzazione. L’anatomia alterata, la presenza di esiti cicatriziali dei tessuti molli, la vascolarizzazione alterata dei lembi cutanei nei casi di reintervento rappresentano le principali problematiche che il chirurgo ortopedico deve affrontare nei casi più difficili di protesizzazione e riprotesizzazione.
Un esempio di protesizzazione difficile è sicuramente quella in acuto e in esiti di fratture di acetabolo, in questi casi è casi l’ortopedico dovrebbe essere in grado di eseguire l’intervento di protesizzazione sfruttando anche accessi inusuali e con i quali è meno pratico, adattando la tecnica chirurgica al caso specifico.
Quali categorie di pazienti presentano le difficoltà maggiori e come si possono minimizzare queste difficoltà?
È difficile identificare categorie ben precise di pazienti nelle quali l’intervento di protesizzazione di anca e ginocchio risulta particolarmente complesso. Ogni intervento, infatti, può nascondere insidie anche inaspettate che complicano il decorso dell’intervento. Esistono, tuttavia, dei pazienti che necessitano di un intervento che dovrebbe essere eseguito da chirurghi più esperti: pazienti obesi, con displasia dell’anca o con esiti di traumatismi. Esistono poi interventi chirurgici intrinsecamente più critici, come ad esempio le osteotomie e le revisioni: sono scenari clinici che necessitano di particolare perizia chirurgica.
In tutti gli interventi di protesizzazione, ma ancor di più in questi casi critici, un accurato planning e un approccio multidisciplinare sono gli elementi che più di tutti consentono di ridurre i rischi e migliorare i risultati.
Renato Torlaschi
Giornalista Tabloid di Ortopedia
