Utilizzando i software più affidabili, diffusi e certificati a livello internazionale è possibile effettuare una rigorosa pianificazione preoperatoria digitale, che porta a una riduzione dei tempi e degli errori chirurgici
La pianificazione preoperatoria, anche con il supporto delle nuove tecnologie, assume un ruolo sempre più strategico nel miglioramento dei risultati clinici in traumatologia. Non a caso è uno degli argomenti del 18esimo Trauma Meeting, in programma a Riccione dal 7 al 9 ottobre. Organizzato dagli Ortopedici e traumatologi ospedalieri d’Italia (Otodi), quest’anno il congresso affrontando due temi centrali per la pratica clinica quotidiana: il planning preoperatorio e la gestione delle fratture complesse, con particolare attenzione al trattamento dei tessuti molli e alla gestione degli esiti.
A guidare l’evento sono i presidenti Luigi Branca Vergano, Federico Bove, Fabrizio Cortese e Filippo Maria Randelli, che hanno costruito un programma scientifico orientato a fornire ai partecipanti strumenti concreti per affrontare le sfide più impegnative della traumatologia moderna.
Abbiamo intervistato Federico Bove per approfondire il tema della pianificazione preoperatoria.
Dottor Bove, cosa significa, in concreto, eseguire un planning meticoloso e accurato in traumatologia?
Significa “operare prima nella mente e sul software” per non improvvisare in sala operatoria.
Il processo inizia con lo studio bidimensionale e tridimensionale della frattura attraverso l’analisi di TC e radiografie, indispensabile per comprendere l’esatta posizione di ogni frammento osseo. A questa fase segue la simulazione virtuale, che consente di ricomporre la frattura su carta o sullo schermo mediante appositi software, scegliendo in anticipo il tipo, la forma e la misura esatta di placche, chiodi e viti. È poi necessario definire una strategia dettagliata dell’intervento, stabilendo la sequenza millimetrica delle procedure, dalla posizione del paziente alla via d’accesso chirurgica, fino alla tipologia e all’ordine di inserimento delle viti, prevedendo sempre un eventuale “piano B”. Infine, è fondamentale verificare che tutto lo strumentario necessario sia fisicamente pronto e disponibile prima di incidere.
Il risultato pratico di questo approccio è una riduzione del tempo trascorso sotto anestesia, un minor numero di radiografie eseguite in sala operatoria, il massimo rispetto dei tessuti e una drastica diminuzione del rischio di errori.
Quanti danni può fare una pianificazione superficiale dell’intervento chirurgico?
In sintesi, una pianificazione superficiale può trasformare l’intervento in un vero e proprio azzardo. Le conseguenze possono riguardare innanzitutto l’anatomia, perché l’osso può guarire in una posizione non corretta, dando origine a un vizio di consolidazione, oppure può formarsi uno “step”, cioè un gradino a livello articolare, destinato a provocare artrosi precoce e dolore cronico.
Placche o viti della misura sbagliata, oppure posizionate in modo non corretto, possono rompersi o mobilizzarsi, rendendo necessario un secondo intervento. A questo si aggiunge il possibile danno biologico, poiché manovre ripetute e condotte per tentativi possono compromettere la vascolarizzazione dell’osso, aumentando il rischio di necrosi o di mancata guarigione della frattura, fino alla pseudoartrosi.
Non vanno poi dimenticati i rischi legati alla sala operatoria, con tempi chirurgici molto più lunghi, maggiore esposizione ai raggi X, un rischio più elevato di infezioni e la concreta possibilità di accorgersi, a ferita aperta, che manca lo strumento necessario.
Il timing con cui si deve intervenire è sempre compatibile con una pianificazione ragionata e multidisciplinare?
No, non sempre. In traumatologia il timing è guidato dal principio “life over limb, limb over function”, cioè prima la vita, poi l’arto e infine la funzione. I tempi dell’intervento dipendono quindi dalla gravità del trauma.
Nelle urgenze assolute, quando esiste un pericolo immediato per la vita del paziente o per la sopravvivenza dell’arto, come nel caso di emorragie da frattura del bacino, sindrome compartimentale o interruzione del flusso arterioso, si interviene nell’arco di pochi minuti. In queste situazioni il planning viene necessariamente ridotto al minimo e si esegue una chirurgia salvavita d’emergenza basata su protocolli prestabiliti.
Esistono poi le urgenze relative, come le fratture esposte o le lussazioni irriducibili o instabili. In questi casi c’è spazio soltanto per un rapido confronto multidisciplinare, ad esempio con anestesista o chirurgo vascolare, finalizzato alla stabilizzazione del paziente. La pianificazione definitiva viene rinviata a un secondo momento secondo i principi del damage control.
Diversa è la situazione dei traumi differibili, rappresentati da fratture chiuse e stabili. Qui il tempo a disposizione consente di attendere anche alcuni giorni, creando le condizioni ideali per studiare accuratamente il caso con ricostruzioni 2D e 3D e per coordinare con calma il lavoro di geriatri, radiologi, chirurghi plastici e di tutte le altre figure professionali eventualmente coinvolte.
Quanto l’imaging 3D e la stampa di modelli anatomici stanno cambiando concretamente la pianificazione chirurgica in traumatologia?
L’imaging 3D e la stampa tridimensionale stanno trasformando la traumatologia da una chirurgia estemporanea a una chirurgia di estrema precisione programmata. L’impatto concreto è evidente innanzitutto nella comprensione spaziale delle fratture complesse, come quelle del bacino, dell’acetabolo o delle articolazioni. Il chirurgo non deve più immaginare la scomposizione della frattura a partire da immagini bidimensionali, ma può manipolare il trauma sul monitor oppure osservare e toccare un modello in resina in scala 1:1, comprendendo immediatamente la posizione e la direzione dei frammenti.
Un secondo vantaggio riguarda il pre-modellamento delle placche. Le placche di titanio possono infatti essere piegate e adattate sul modello stampato prima dell’intervento, arrivando in sala operatoria già conformate all’anatomia del paziente. Questo consente di ridurre i tempi chirurgici anche di 30-40 minuti, oltre a limitare le perdite ematiche e il rischio di infezioni.
La tecnologia permette inoltre di realizzare guide di taglio personalizzate per correzioni millimetriche e, nei casi più estremi, protesi in titanio completamente customizzate per compensare ampie perdite ossee. Il limite attuale, oltre ai costi, è rappresentato dal fatto che queste soluzioni trovano applicazione soprattutto nei traumi complessi differibili, generalmente trattati dopo alcuni giorni, e non nelle urgenze immediate, poiché la segmentazione delle immagini e la stampa richiedono tempi tecnici compresi tra 24 e 72 ore.
Quali sono gli errori più frequenti nella pianificazione preoperatoria dei traumi complessi?
Nei casi complessi come le fratture articolari comminute o i traumi del bacino, gli errori più frequenti derivano generalmente da una sottovalutazione dell’anatomia tridimensionale o da difetti di calcolo geometrico.
Uno degli errori più comuni consiste nel sottostimare il danno anatomico affidandosi esclusivamente alle radiografie bidimensionali, senza identificare rime di frattura nascoste, rotazioni o affossamenti articolari evidenziabili soltanto mediante TC e ricostruzioni tridimensionali. Un altro problema riguarda la scelta della sequenza di riduzione: se non viene individuato correttamente il “frammento chiave” da fissare per primo, l’allineamento dell’intero osso può risultare compromesso.
Anche la selezione del mezzo di sintesi può rivelarsi inadeguata quando si sottovalutano le forze biomeccaniche in gioco o la scarsa qualità dell’osso, come accade nei pazienti affetti da osteoporosi, utilizzando placche troppo corte o un numero insufficiente di viti. Un ulteriore errore consiste nel non prevedere un “piano B”, cioè la disponibilità di sistemi alternativi di sintesi, come fissatori esterni o placche di salvataggio, nel caso in cui la frattura si presenti in modo diverso rispetto a quanto ipotizzato durante la pianificazione virtuale.
Infine, possono verificarsi problemi legati alla scelta dell’accesso chirurgico. Un approccio non adeguatamente pianificato può infatti rendere impossibile raggiungere i frammenti ossei più profondi o posteriori, compromettendo la qualità della riduzione e della fissazione.
Renato Torlaschi
Giornalista Tabloid di Ortopedia
I SOFTWARE PIÙ AFFIDABILI PER LA PIANIFICAZIONE PREOPERATORIA
Ecco i software più affidabili, diffusi e certificati a livello internazionale (con approvazione Ce, Mdr e Fda) per la pianificazione preoperatoria digitale.
Soluzioni 2D (standard clinico e routine)
• TraumaCad (Brainlab). Il più diffuso. Offre un database immenso e aggiornato di template digitali (placche, viti, chiodi) di quasi tutti i produttori. Integrazione Pacs nativa.
• mediCAD 2D Trauma. Leader europeo per l’analisi delle deformità e la simulazione del riallineamento dei frammenti ossei. Anche questo software è utile per la scelta dei mezzi di sintesi standard.
• Orthoview. Interfaccia snella e intuitiva, ideale per flussi di lavoro ospedalieri rapidi.
Soluzioni 3D (traumi complessi e custom)
• Mimics Innovation Suite (Materialise). Il top per la segmentazione 3D da TC. È la scelta migliore per la ricostruzione tridimensionale di fratture altamente complesse perché permette di isolare i singoli frammenti (ad esempio bacino o fratture articolari complesse) e progettare guide o placche personalizzate (patient-specific).
Visualizzatori avanzati (ricerca/Mac)
• OsiriX MD e Horos. Potenti visualizzatori Dicom per ricostruzioni 3D MPR e rendering volumetrici, usati per studiare la scomposizione dei traumi.
Federico Bove
