Elizaveta Kon
Per Elizaveta Kon la medicina rigenerativa in ortopedia funziona, a patto di usarla con un approccio paziente centrico e con alla base un’adeguata preparazione del clinico. Se ne parla al congresso Siagascot di Napoli
Stimolare la connaturata capacità del corpo umano di rigenerare i tessuti e riparare i danni subiti: questo, in breve, lo scopo dell’ortobiologia, branca della medicina rigenerativa nata negli anni Novanta, in particolare nel 1994, quando il New England Journal of Medicine (1) pubblicò uno studio svedese incentrato sull’impianto di condrociti autologhi per la riparazione di danni profondi alla cartilagine del ginocchio. Da allora l’ortobiologia è cresciuta notevolmente, affiancando all’impianto di cellule, più o meno ingegnerizzate, anche prodotti iniettivi.
Elizaveta Kon, professore ordinario di Malattie dell’apparato locomotore presso l’Humanitas University di Milano e presidente Siagascot, è coautrice di numerosi studi sul tema. La sua attività di ricerca comprende anche il mondo degli infiltrativi che è molto più complesso di quanto si possa immaginare. «Raggiungere il successo terapeutico con questi prodotti richiede grande conoscenza, in primis della patologia e delle caratteristiche del paziente, e molta competenza. Non è sufficiente avere gli strumenti per concentrare le piastrine plasmatiche o per isolare le cellule mesenchimali dal tessuto adiposo per raggiungere l’obiettivo terapeutico. Finché il trattamento infiltrativo verrà effettuato anche da professionisti non sufficientemente preparati, ci saranno pazienti insoddisfatti che ne screditeranno l’efficacia. Il che svaluta tutto il settore». Per questo la lettura presidenziale che terrà in occasione del congresso nazionale Siagascot, in programma a Napoli dal 27 al 29 marzo, si intitola “Medicina rigenerativa in ortopedia: tutto funziona o anche no!”.
L’importanza di una formazione ad hoc
Data la grande importanza della formazione in questo settore, «presto l’Humanitas University avvierà un master di secondo livello sulla medicina rigenerativa in ortopedia. Dal respiro internazionale, il master sarà realizzato in collaborazione con l’Università di Krems, in Austria, e prenderà in considerazione tutto l’apparato muscoloscheletrico per insegnare quali sono le metodiche più adeguate per una certa patologia, anche in relazione alla sede corporea in cui si presenta. Ma non solo. È anche importante capire su quale tessuto lavorare per ottenere il risultato migliore. Anche l’approccio generale è importante: per aumentare le possibilità di successo occorre lavorare in modo paziente-centrico, quindi in ottica di medicina personalizzata. Per uscire definitivamente dal dubbio “funziona, non funziona” occorre distaccarsi un po’ dalla visione commerciale», sottolinea la professoressa.
Un approccio più razionale alla questione porterebbe vantaggi anche a livello di ricerca, con ricadute positive sul consenso internazionale rispetto all’uso delle soluzioni infiltrative. Come spiegato in una revisione pubblicata l’anno scorso dalla professoressa Kon su Expert Opinion on Biological Therapy (2), se il consenso fatica a essere raggiunto è anche perché c’è ancora poca standardizzazione nella preparazione dei diversi materiali infiltrativi, nella selezione dei pazienti da arruolare e anche nel disegno dello studio stesso.
Studi migliori per evidenze più certe
«Se si guarda alla letteratura, nessun altro farmaco o device conta così tanti studi. Eppure i risultati sono ancora controversi, ma ciò succede perché non conosciamo bene l’artrosi, una patologia complessa che racchiude vari sottotipi con caratteristiche ben precise e che rispondono in modo diverso alle tecniche di ortobiologia. Si capisce che per ottenere risultati chiari da uno studio, occorre arruolare pazienti con artrosi di tipo simile. Cosa che al momento non succede». Ciò apre un altro tema fondamentale: occorre continuare a studiare l’artrosi e le altre patologie degenerative dell’apparato muscoloscheletrico per poter sempre più intervenire in modo specifico sul problema del paziente. Lo stesso vale per le lesioni tendinee, per esempio. Inoltre, bisogna sviluppare degli strumenti di stratificazione dei pazienti. «Al momento la letteratura parla di un 20% di pazienti artrosici che non risponde alla terapia con infiltrativi biologici. Per questo, stiamo lavorando all’individuazione di biomarker sanguigni capaci di discriminare tra pazienti ad alta probabilità di risposta e non risposta. Ciò permetterà di utilizzare i trattamenti solo su chi mostra una buona possibilità di avvantaggiarsene, il che permetterà di utilizzare al meglio le risorse e di avere pazienti soddisfatti. L’ideale sarebbe poter sviluppare dei test rapidi da somministrare al paziente prima di decidere l’iter terapeutico, per supportare la scelta decisionale del clinico».
Sempre parlando di consenso internazionale, comunque, la situazione sta lentamente migliorando, soprattutto per quanto riguarda i concentrati piastrinici. «L’Esska ha da poco espresso un parere positivo sull’uso delle Prp nell’artrosi di ginocchio, indicandolo anche come soluzione di prima linea. Ciò accade perché per questo tipo di infiltrativo abbiamo chiare indicazioni rispetto a dove funziona, come funziona e su cosa funziona».
Le linee di ricerca aperte
«L’ortobiologia è in continua evoluzione, perché non c’è limite al miglioramento dei trattamenti. Se si guarda agli infiltrativi, ciò che stiamo facendo è studiare per aumentare sempre più la personalizzazione del trattamento. Prendiamo il Prp: la composizione del concentrato che vado a realizzare dipende moltissimo dal paziente, addirittura dal momento in cui effettuo il prelievo. Lo abbiamo dimostrato prelevando plasma dallo stesso paziente e poi concentrandolo, in giorni diversi e momenti diversi della giornata: ciò che abbiamo osservato è che il materiale ottenuto è diverso» spiega Elizaveta Kon.
Sappiamo che le terapie infiltrative possono essere applicate a tutti i tessuti dell’apparato muscoloscheletrico: la cartilagine articolare, i legamenti, il menisco, fino all’osso. «L’articolazione è un organo complesso. Nel caso della patologia meniscale, per esempio, non sempre la soluzione è utilizzare un prodotto biologico solo nell’articolazione, ma anche sul menisco, nel caso di artrosi alle volte occorre anche trattare l’osso subcondrale. Per questo stiamo sperimentando gli effetti delle infiltrazioni con cellule staminali sia sul menisco che sull’osso. Bisogna capire qual è il tessuto del paziente che richiede il trattamento, prima di applicarlo. Oltre al Prp e alle cellule staminali ci sono poi tantissime altre sostanze biologiche che si possono utilizzare nella medicina rigenerativa infiltrativa, alcune anche di origine sintetica». Infine, la professoressa Kon studia l’applicazione di cellule ai trapianti, necessari per riparare dei danni profondi a carico dei tessuti: «recentemente abbiamo lavorato con il mio team e altri colleghi su innesti a base di corallo, già approvati dalla Fda statunitense e che, penso, arriveranno presto anche in Europa».
Stefania Somaré
Giornalista Tabloid di Ortopedia
Bibliografia:
1) Brittberg M, Lindahl A, Nilsson A, Ohlsson C, Isaksson O, Peterson L. Treatment of deep cartilage defects in the knee with autologous chondrocyte transplantation. N Engl J Med. 1994 Oct 6;331(14):889-95.
2) Kon E, Anzillotti G, Conte P, Ruosi L, Cole B, Dragoo J, Zaslav K, Frank R, De Girolamo L, Mandelbaum B, Rodeo S, Marcacci M, Filardo G, Di Matteo B. The chimera of reaching a universal consensus on platelet-rich plasma treatment for knee osteoarthritis: a review of recent consensus statements and expert opinion. Expert Opin Biol Ther. 2024 Aug;24(8):827-833.
3) Bonanzinga T, Conte P, Anzillotti G, Longobardi V, Kon E, Rescigno M, Marcacci M. Native intra-articular knee microbiome is a matter of facts: a systematic review of clinical evidence. Efort Open Rev. 2024 Oct 3;9(10):969-979.
Elizaveta Kon
ELIZAVETA KON È PROFESSORE ORDINARIO DI MALATTIE DELL’APPARATO LOCOMOTORE, LA PRIMA DONNA IN ITALIA
Nonostante negli anni le Facoltà di Medicina siano sempre più popolate da donne, con un 60% di presenza rispetto ai colleghi uomini, l’ortopedia resta una specialità maschile. «Le ragioni sono più che altro di carattere culturale – spiega la professoressa Elizaveta Kon –, si pensa che sia necessaria una grande forza fisica per poter praticare questa branca della medicina e, inoltre, che il ruolo di chirurgo sia incompatibile con il ruolo della donna di madre e principale caregiver della famiglia». Tuttavia, le cose stanno lentamente cambiando e in poco tempo si è passati da una percentuale del 4% di donne in ortopedia, al 7-9%.
Prima donna a essere nominata in Italia professore ordinario in Malattie dell’apparato locomotore, la professoressa Kon è convinta che «presto ci si accorgerà che la diversità è una ricchezza, anche in ortopedia, e che le donne possono portare dei miglioramenti al settore. Ciò che desidero è che ogni ragazza, in Italia e nel mondo, possa decidere liberamente quale professione fare nella vita, indipendentemente dagli stereotipi e dalle credenze sociali. Attenzione però – sottolinea la Kon –, se una donna vuole fare l’ortopedico ne ha il diritto, ma deve essere disposta a faticare quanto un uomo. Per me è fondamentale che non solo i diritti ma anche i doveri siano equi e pari tra i generi».
IL POTENZIALE RUOLO DEL MICROBIOTA ARTICOLARE
Tra le possibili evoluzioni della ricerca ortobiologica c’è anche la modulazione del microbiota articolare. «Differentemente da quanto abbiamo sempre pensato, l’ambiente articolare sembra non essere sterile, ma possedere un proprio microbiota specifico – spiega la professoressa Elizaveta Kon che ha di recente partecipato a una revisione condotta dal dottor Tommaso Bonanzinga, sempre di Humanitas University, pubblicata su Efort Open Reviews (3) –. Tuttavia, questa linea di ricerca è agli albori. Ciò che stiamo cercando di capire, e ci vorrà del tempo, è in primis se esiste e come è composto il microbiota articolare, e poi se le sue alterazioni possano giocare un ruolo nello sviluppo dell’artrosi. Inoltre, la salute del microbiota articolare può influenzare l’efficacia delle terapie biologiche? Infine, si sta iniziando anche a studiare la possibile influenza del microbiota intestinale sulla salute articolare». Presso l’Humanitas University di Milano ci sono già studi avviati in questa direzione, in collaborazione tra la professoressa Kon, il dottor Bonanzinga e la professoressa Maria Rescigno, grande esperta di microbiota.
