Secondo i dati del Programma nazionale esiti 2019 (Sdo 2018) aumenta ancora la quota di pazienti operati entro 48 ore per frattura di femore e raggiunge il 66%. Intanto crescono i numeri della chirurgia protesica: i dati di ginocchio, anca e spalla
Presentati i nuovi dati del Programma nazionale esiti (Pne) a cura di Agenas, l’analisi in grado di offrire valutazioni comparative di efficacia, equità, sicurezza e appropriatezza delle cure prodotte nell’ambito dell’assistenza ospedaliera. I numeri del Pne sono elaborati sulla base dei dati delle schede di dimissione ospedaliera (Sdo) di oltre 1.300 ospedali italiani pubblici e privati accreditati e, in questa ultima edizione del 2019 pubblicata nell’estate del 2020, si riferiscono ai dati del 2018 (mancano però i dati della Sicilia, non rilevati).
«Le evidenze del Pne 2019 mostrano un ulteriore miglioramento degli indicatori per i maggiori settori assistenziali: ortopedia, ostetricia e ginecologia, cardiologia e cardio-chirurgia, chirurgia generale – conclude il report Pne –. Pur sussistendo un’alta variabilità tra le performance delle strutture del Centro-Nord e quelle del Sud, dove più spesso gli esiti sono lontani dagli standard di qualità, alcune regioni del Sud hanno mostrato la capacità di intervenire efficacemente su diverse aree cliniche, migliorando i risultati ottenuti rispetto agli anni precedenti. Si può affermare che la qualità delle cure ospedaliere sia rimasta in generale di elevato livello, anche in una situazione di crisi economica permanente che non permette di finanziare adeguatamente il Ssn, e che sia possibile ridurre il gap esistente fra le diverse realtà regionali. Il quadro che emerge – si legge nel report –, è quello di una sostanziale tenuta del Ssn, che ha saputo mantenere buoni risultati per la maggior parte dei settori clinici, con miglioramenti in ambiti sanitari tradizionalmente critici, come le fratture dell’anziano e i parti cesarei».
Protesi d’anca, volumi di attività e percentuale di revisione a due anni Italia 2016 (Dati Pne 2019)
Frattura del collo del femore: i dati
La tempestività di intervento chirurgico per la frattura del collo del femore in pazienti ultra 65enni si conferma in miglioramento, passando dal 40% del 2012 al 66% del 2018. Nel 2017 la percentuale era del 65%. La struttura più virtuosa a livello nazionale è l’Ospedale di San Donà di Piave (Venezia), che interviene entro 48 ore nel 97% dei casi. Seguono con percentuali molto simili tre ospedali della Puglia (il Perrino di Brindisi, il Di Venere di Bari e l’Ospedale di Castellaneta).
Al miglioramento a livello nazionale si affianca il ridimensionamento della variabilità tra regioni, con un progressivo miglioramento delle regioni del Sud (ad esempio la Campania passa dal 13% del 2012 al 56% del 2018, la Calabria dal 20% del 2012 al 34% del 2018) e un conseguente aumento delle condizioni di equità di accesso a un trattamento di provata efficacia nella riduzione della mortalità e della disabilità. Le differenze fra le regioni italiane restano tuttavia importanti, passando dal valore minimo del Molise (31%) al valore massimo registrato in Toscana (76%).
Rimane anche l’eterogeneità intra-regionale: anche in regioni con valori medi superiori al 60% – soglia minima identificata dal regolamento del ministero della Salute sugli standard quantitativi e qualitativi dell’assistenza ospedaliera (DM 70 del 2015) – le percentuali variano dal 7% al 97%, in parte come riflesso della coesistenza, all’interno di una stessa regione, di strutture ospedaliere tempestive nella riduzione della frattura di femore e di strutture ancora lontane dallo standard internazionale atteso per il paziente ultra 65enne, superiore al 90% (OECD Health Statistics 2018). Ma proprio alla luce «di questo costante miglioramento degli indicatori, la soglia del 60% potrebbe essere ridefinita verso l’alto, auspicando un avvicinamento dei nostri risultati agli standard internazionali» scrivono gli analisti di Agenas.
Chirurgia protesica: l’impatto dei volumi di attività
L’analisi del Pne passa poi ai volumi di attività ed esito delle cure, tra cui compaiono gli interventi di chirurgia protesica articolare. Oltre il 50% dei soggetti di età superiore a 65 anni presenta una patologia degenerativa, prevalentemente artrosica, a carico dell’apparato muscoloscheletrico, con un alto rischio di disabilità motoria, e di conseguenza il volume di interventi di artroprotesi eseguiti in Italia è in continuo aumento. E proprio il volume di attività che viene eseguito all’interno di un ospedale è, secondo gli analisti del Pne, «una caratteristica di processo che può avere un impatto anche sull’efficacia degli interventi di artroprotesi». L’associazione positiva tra volumi ospedalieri ed esiti è documentata in letteratura. Risultati di revisioni sistematiche, inoltre, riportano l’esistenza di una relazione tra volume di attività del chirurgo e mortalità ospedaliera a 30 giorni, complicanze, durata della degenza, infezioni.
Tabella 1. Protesi di ginocchio, volume di ricoveri, Italia 2018 (Dati Pne 2019) I primi dieci ospedali per numero di interventi
Le protesi ginocchio
Per quanto riguarda le protesi di ginocchio, sono in costante aumento dal 2012 al 2018, passando da 65.545 a 83.441. Analizzando i volumi per singolo ospedale, si osserva che 673 strutture ospedaliere eseguono 79.040 interventi di protesi di ginocchio; tra queste, solo 227 strutture (33,7%) presentano un volume di attività maggiore o uguale a 100 interventi annui, coprendo il 78,4% delle artroplastiche totali e gli analisti segnalano una struttura della Lombardia che effettua più di 2.000 interventi di protesi al ginocchio ogni anno: è l’Istituto Ortopedico Galeazzi di Milano, che esegue più del doppio degli interventi degli altri ospedali ad alto volume di protesi di ginocchio (vedi tabella 1).
Il Pne documenta un rischio medio nazionale di riammissioni a 30 giorni dopo artroplastica al ginocchio di 1,25% e una discreta variabilità tra strutture ospedaliere. In Italia si conferma un’associazione tra volume di attività e riammissione entro 30 giorni. In particolare, la proporzione di riammissioni diminuisce fino a 100 interventi/anno e continua a diminuire lievemente all’aumentare del volume di attività, fino a stabilizzarsi.
Tabella 2. Protesi d’anca, volume di ricoveri, Italia 2018 (Dati Pne 2019) I primi dieci ospedali per numero di interventi
Le protesi d’anca
Anche gli interventi di protesi all’anca sono aumentati, passando da 92.073 nel 2012 a 106.491 nel 2018, eseguiti in quell’anno in 694 strutture ospedaliere; tra queste, solo 387 strutture (55,8%) presentano un volume di attività di almeno 100 interventi l’anno, coprendo l’86,2% delle artroplastiche totali, senza sostanziali variazioni rispetto all’anno precedente. La maggior parte delle strutture delle regioni del Centro-Sud registrano valori al di sotto dei 100 volumi annui; si segnalano tre strutture della Lombardia e dell’Emilia-Romagna che effettuano più di 1.700 interventi: sono l’Istituto Clinico Humanitas di Rozzano (Milano), l’Istituto Ortopedico Galeazzi di Milano e l’Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna (vedi tabella 2).
Per l’anca il Pne ha valutato anche il tasso di revisione entro due anni dall’intervento, con dati però riferiti al 2016: la proporzione di ricoveri con interventi di revisione di protesi all’anca entro due anni dalla data di intervento è rimasta stabile nel periodo, registrando nel 2016 un valore di 1,87%. Si osserva una certa omogeneità intra e inter-regionale, con valori che vanno da 0 all’8%. In particolare i 75.295 interventi di revisione a due anni dall’intervento di protesi di anca sono stati eseguiti in 685 strutture ospedaliere; tra queste, 353 strutture (51,5%) presentano un volume di attività superiore agli 80 interventi l’anno, coprendo l’83% delle revisioni totali. Sono invece 284 le strutture che fanno più di 100 interventi di revisione. «In Italia si osserva un’associazione inversa tra volume di attività e revisione a due anni di protesi all’anca – rilevano gli analisti del Pne –. In particolare, il rischio di revisione a due anni diminuisce intorno agli 80 interventi/anno, volume identificato come punto di svolta, per poi rimanere costante all’aumentare del volume di attività» (vedi grafico in questa pagina).
Le protesi di spalla
E le protesi di spalla? Anche queste sono aumentate considerevolmente, passando da circa 5.057 nel 2012 a 9.803 nel 2018. Si osserva una sostanziale omogeneità di offerta fra le diverse regioni italiane, mentre a livello intra-regionale si rileva una certa eterogeneità.
I 9.803 interventi di protesi alla spalla vengono erogati in 556 strutture ospedaliere; tra queste, solo 190 strutture (34,2%) presentano un volume di attività maggiore o uguale a 15 interventi annui, coprendo però il 78% dell’offerta. «Tali strutture sono caratterizzate, sulla base di un recente studio, da una più bassa durata della degenza ospedaliera, minor probabilità di fratture successive, di ricorso a trasfusioni di sangue e di necessità di revisione dell’intervento, rispetto alle strutture che registrano bassi volumi» si legge nel rapporto del Pne.
I tre ospedali con il maggior numero di volume di protesi di spalla sono l’Ospedale Cervesi di Cattolica (Rimini), il Policlinico Universitario Campus Bio-Medico di Roma e la Casa di Cura Villa Igea di Acqui Terme (Alessandria), con rispettivamente 222, 198 e 187 interventi eseguiti nel 2018.
Andrea Peren
Giornalista Tabloid di Ortopedia
