Immagine TC di danno assonale diffuso. Si notino le plurime iperdense puntate lesioni
B. T. P., di 51 anni, dipendente nel settore alberghiero e della ristorazione, mentre si recava al lavoro fu coinvolto in un incidente stradale con collisione frontale con un’automobile mentre era alla guida della sua moto.
Il paziente veniva soccorso dall’automedica, intubato sul posto e rinvenuto in GCS 6/15 e in seguito trasportato in elisoccorso all’ospedale di zona, dove veniva sottoposto ad accertamenti clinico-strumentali per trauma maggiore. Tali accertamenti concludevano con la diagnosi di amputazione traumatica della gamba, frattura di diafisi esposta di tibia e perone, frattura chiusa di radio e ulna, frattura chiusa delle ossa nasali, frattura chiusa della mandibola, sedi multiple, frattura chiusa della parete inferiore dell’orbita e dunque ricoverato presso l’unità operativa di Anestesia e Rianimazione per il proseguimento delle cure e stretto monitoraggio clinico in noto severo politraumatismo maggiore, con prognosi riservata.
Venivano segnalate, agli studi TC, screzio ematico subaracnoideo, petecchie ematiche intraparenchimali in sede bi-emisferica sospetta per danno assonale diffuso (1, 2, 3), frattura scomposta delle ossa nasali e del setto, delle pareti anteriori, laterali e posteriori dei seni mascellari e dell’arcata zigomatica destra, nonché del condilo mandibolare sinistro con lussazione antro-inferiore, frattura pluriframmentata e scomposta del corpo mandibolare destro, frattura del pavimento orbitario sinistro nonché dei processi pterigoidei. Venivano inoltre segnalati fratture del processo trasverso destro di C2 e della relativa faccetta articolare superiore, frattura delle epifisi distale del radio di sinistra, intrarticolare e comminuta sino alla diafisi del III medio. Veniva inoltre magnificata la pervietà dei vasi femorali superficiali a sinistra sino al III distale, ove non era più riconoscibile allo studio contrastigrafico eseguito neanche il tempo venoso. Durante il ricovero il paziente veniva sottoposto a tracheostomia, amputazione al III medio della coscia sinistra e a sutura con allestimento di lembo cutaneo e stecca per lesione da sguantamento radio-palmare del I raggio dell’arto superiore sinistro.
Il paziente fu quindi dimesso con la diagnosi conclusiva di «politrauma della strada a dinamica maggiore con esiti di fratture multiple del massiccio faciale con emorragia subaracnoidea traumatica, amputazione arto inferiore sinistro, lesione assonale diffusa post traumatica, frattura C2». Il paziente veniva descritto come non cosciente, assenza del riflesso fotomotore, presenza di movimenti spontanei del capo e dell’arto superiore destro, Rot presenti, Babinski positivo, carenale presente, bradicardia e alterazioni idroeletrolitiche agli esami ematici. Venne pertanto sottoposto a intervento chirurgico di riduzione e osteosintesi delle fratture metacarpali e del radio distale sinistro e al posizionamento della Peg, oltre alla stabilizzazione delle note fratture mandibolari e riduzione delle fratture delle ossa nasali.
Dopo ampio ricovero, fu dimesso nelle seguenti condizioni: «paziente ad occhi aperti spontaneamente, non contatto, movimenti afinalistici dell’emisoma sinistro, plegia a destra, respiro spontaneo in cannula tracheostomica, nutrizione in Peg, moncone di coscia sinistro in ordine». Si segnalava all’esame elettroencefalografico un «tracciato gravemente rallentato e ipovoltato, con ritmo di base tipo theta-delta in assenza di modificazione del tracciato dopo stimoli tattili, dolorosi e sonori. Tracciato compatibile con severa disfunzione encefalica diffusa a specifica».
Dopo ampio periodo di riabilitazione neuromotoria ospedaliera si concludeva con la diagnosi di «tetraparesi e grave decadimento del quadro cognitivo Mmse 7,99/30». Alla dimissione il paziente veniva ricoverato in Rsa dove, allo stato attuale, risiede e prosegue nella riabilitazione neuro-psico cognitivo motoria, senza evidenza di miglioramenti ma anzi con progressivo decadimento del quadro psico-intellettuale e cognitivo in persistente tetraparesi con evidente impossibilità a qualsiasi miglioramento del quadro clinico generale.
Bibliografia
1.Skandsen T, Kvistad KA, Solheim O, Strand IH, Folvik M, Vik A. Prevalence and impact of diffuse axonal injury in patients with moderate and severe head injury: a cohort study of early magnetic resonance imaging findings and 1-year outcome. J Neurosurg. 2010; 113(3): 556-563.
2. Adams JH, Jennett B, et al. Neuropathological Findings in Disabled Survivors of a Head Injury. J. Neurotrauma 2011; 28(5): 701-709. 3. Hill CS, Coleman MP, Menon DK. Traumatic Axonal Injury: Mechanisms and Translational Opportunities. Trends Neurosci. 2016; 39(5): 311-324.
3. Jang SH, Lee HD. Diagnostic Approach to Traumatic Axonal Injury of the Spinothalamic Tract in Individual Patients with Mild Traumatic Brain Injury. Diagnostics (Basel). 2019; 9(4): 199.
4. Gabbrielli M, Candelori T, Benvenuti M. Il macrodanno e l’insufficienza dei correnti parametri valutativi. In: Donelli FM, Gabbrielli M. Macrolesioni e macrodanno. Maggioli Editore, 2020.
5. Simla. Linee guida per la valutazione medico-legale del danno alla persona in ambito civilistico. Giuffrè Editore, 2016.
ESAME MEDICO-LEGALE
Quadro clinico stabilizzato: gravità del danno fisico e morale determina una condizione di totale dipendenza
All’esame obiettivo si nota soggetto in discrete condizioni generali di nutrizione e sanguificazione, con evidente compromissione psico-cognitivo-intellettuale con estrema difficoltà all’interazione per alterazione dello stato di coscienza caratterizzata da alternanza di stati agitativi (movimenti afinalistici del capo e suoni incomprensibili) e di sopore. Quando contattabile, risponde a domande di estrema semplicità con vocalismi e suoni gutturali difficilmente comprensibili; tetraparesi.
Il quadro clinico è caratterizzato da un’assoluta perdita funzionale degli arti superiori e pressochè totale perdita del controllo del tronco, tale da necessitare presidi di contenimento e opportuna inclinazione dello schienale allorchè posto in carrozzina. Si riscontra plegia completa degli arti inferiori, esiti di amputazione al III medio-prossimale di coscia a sinistra con moncone chirurgico in ordine e compromissione bisfinterica con intestino e vescica neurologiche.
Il paziente viene mobilizzato per la maggior parte della giornata in carrozzina, con passaggi posturali possibili con l’aiuto di due operatori e/o di un sollevatore, necessita di costante e assoluta assistenza per qualsiasi attività della vita quotidiana. Non è in grado di alimentarsi autonomamente e viene nutrito con Peg.
Data la gravità delle lesioni del neuroencefalo (danno assonale, epilessia, totale assenza di linguaggio residua, tetraparesi), il soggetto non risulta valutabile dal punto di vista psichiatrico.
I corretti trattamenti chirurgico, medico-rianimatorio e fisiatrico hanno impedito complicanze ancor più gravi come la morte, ma non hanno consentito all’infortunato una qualsiasi ripresa delle capacità motorie e psico-cognitivo-intellettuali tali da consentirgli anche una infima possibilità di relazione e interazione sociale e allo stato attuale giace in condizioni di totale dipendenza per l’espletamento dei bisogni primari. Il quadro clinico è da considerarsi ormai stabilizzato (sono trascorsi oltre 16 mesi). Non sono proponibili ad oggi ulteriori trattamenti medico-chirurgici che possano migliorare le condizioni cliniche e anatomo-funzionali dell’infortunato, anzi non si possono escludere complicanze future.
VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE
Valutazione del danno: totale inabilità con diritto all’indennità per assistenza continuativa
La valutazione medico-legale del danno è, purtroppo per il soggetto, relativamente semplice, data la drammaticità della situazione.
Il danno biologico temporaneo ben si può valutare nel periodo dal momento dell’incidente alla stabilizzazione, per un periodo di 12 mesi.
Per quanto riguarda il danno biologico permanente si deve preliminarmente rilevare la sostanziale ingiustizia del sistema attuale nel caso dei macrodanni (4) in quanto, ponendo come valore della persona 100, non si potrà mai arrivare a una valutazione equa in un soggetto la cui condizione neurologica è sovrapponibile a uno stato vegetativo persistente. Infatti in assenza di tabelle di legge per i danni da 10 a 100 non si può che fare riferimento per avere delle indicazioni alle pubblicazioni di vari specialisti e alle linee guida Simla (5) dove la “sola” tetraparesi è valutata nella misura del 60-90% (e in questo caso tenuto conto delle condizioni deve essere applicato il valore del 90%). Anche prendendo in considerazione tutte le altre alterazioni (deficit cognitivo totale = 100%, perdita della capacità di alimentarsi = 70, incontinenza = 40%, epilessia = 45%, impotenza = 40%, amputazione dell’arto inferiore sinistro = 65%) non si può che arrivare a una valutazione tra il 95 e il 99%.
Il soggetto necessita inoltre di assistenza continua. La capacità di produrre reddito, capacità lavorativa specifica, è annullata. Trattandosi di infortunio sul lavoro e facendo riferimento alle tabelle del 2000, la valutazione del danno permanente è di totale inabilità: perdita del 100% con diritto all’indennità per assistenza personale continuativa prevista dal TU del 1965 per i danni più gravi. Trattandosi di infortunio sul lavoro il soggetto ha diritto al cosiddetto danno differenziale, consistente nella differenza tra il valore economico del danno biologico temporaneo e permanente e della perdita della capacità di produrre reddito e la rendita Inail (non è infatti lecita la duplicazione del danno). In questo computo rientreranno anche le spese per l’assistenza continua.
Una voce di danno autonomo può essere poi identificata nel danno riflesso subito dai congiunti (vittime secondare o “di rimbalzo”) per l’assistenza o il danno alla sfera sessuale.
Autori
Fabio Maria Donelli Ortopedico e medico legale, Prof. a.c. presso l’Università degli Studi di Milano
Tiziano Villa Direttore dell’unità operativa di ortopedia e Traumatologia del GB Mangioni Hospital di Lecco
Mario Gabbrielli Professore ordinario di medicina legale all’Università di Siena
