Un ragazzo di 12 anni in data 25/01/2020 è protagonista di un incidente mentre sciava, con trauma contusivo diretto contro un albero. Il paziente veniva trasportato in elisoccorso presso l’Ospedale di Aosta, dove venivano eseguiti gli accertamenti clinici e strumentali e posta diagnosi di politrauma con frattura diafisaria del femore bilaterale, frattura distacco-condroepifisario distale tibia a sinistra, trauma addominale e trauma cranico non commotivo. All’esame obiettivo il paziente presentava impotenza funzionale agli arti inferiori, stato cognitivo nella norma e forte dolore ad arti inferiori, addome e torace.
Veniva eseguito in urgenza un intervento chirurgico di damage control effettuando riduzione incruenta e sintesi delle fratture di femore, stabilizzate con fissatori esterni tipo Hoffmann e stivaletto gessato a sinistra, con riscontro di algie e parestesie a carico del piede sinistro. Il paziente veniva poi ricoverato in terapia intensiva per 4 giorni, sino alla stabilizzazione delle condizioni cliniche.
Il trasferimento a Milano
In data 29/01/2020 il paziente, su richiesta della famiglia per avvicinamento al luogo di residenza, veniva trasferito presso l’Asst Istituto Ortopedico G. Pini di Milano e ricoverato nell’Uoc di Ortopedia e Traumatologia Pediatrica. Clinicamente si presentava invariato rispetto al primo accesso, persistendo le algie agli arti inferiori, addominale e toracico, seppur di minore entità (figg. 1 e 2).
In data 04/02/2020 il paziente veniva sottoposto a sostituzione del fissatore esterno tipo Hoffmann con fissatore esterno monoassiale MMF femore bilaterale e riduzione incruenta e sintesi con fili di Kirschner percutanei tibio-tarsica a sinistra ed emistivaletto gessato gamba sinistra (figg. 3, 4 e 5).
Nel corso del ricovero sono state stabilizzate le condizioni cliniche del paziente con terapie infusive e terapia marziale per anemizzazione post-operatoria, eseguita profilassi antibiotica e antitromboembolica.
Il paziente ha eseguito ciclo di fisiochinesiterapia con mobilizzazione in carrozzina e buon recupero della mobilità articolare di anca e ginocchio bilaterale e tibio-tarsica destra. In dimissione veniva consigliato di proseguire con un ciclo di fisiochinesiterapia per recupero del tono muscolare e mobilizzazione attiva anca-ginocchio bilaterale e tibiotarsica a destra; veniva prescritto inoltre di mantenere lo scarico assoluto agli arti inferiori, mentre erano consentiti gli spostamenti in carrozzina.
In data 21/02/2020 è stato eseguito un controllo con esami di laboratorio, che attestavano un miglioramento dei valori di emoglobina e stato del ferro, e un controllo radiografico di femore bilaterale e tibio-tarsica sinistra, con quadro radiologico immodificato rispetto al controllo post-operatorio.
In data 09/03/2020 veniva eseguita la rimozione del gesso e la rimozione dei fili di Kirschner alla tibio-tarsica sinistra, con progressiva ripresa della mobilità articolare; veniva consigliato al paziente il proseguimento della fisiochinesiterapia per il recupero della flesso-estensione di ginocchio destro e sinistro e della tibio-tarsica sinistra; inoltre veniva mantenuta l’indicazione allo scarico e agli spostamenti tramite carrozzina.
Al controllo clinico e radiografico del 20/04/2020 veniva programmato il ricovero per intervento chirurgico di rimozione dei fissatori esterni a circa 30 giorni.
In data 22/05/2020 si decideva la rimozione del FEA solamente a sinistra in quanto il quadro radiografico controlaterale non evidenziava ancora una consolidazione completa. In dimissione veniva consigliato il proseguimento della deambulazione con stampelle in carico parziale progressivo bilaterale, ma con cautela a sinistra per i primi 15-20 giorni, quindi carico totale bilaterale sempre con ausilio di stampelle; evitare movimenti torsionali del femore bilaterale per i primi 20 giorni; proseguire rinforzo muscolare e mobilizzazione della tibio-tarsica sinistra.
Al controllo del 22/06/2020 veniva programmato il ricovero per la rimozione del fissatore esterno al femore destro.
In data 01/07/20 veniva eseguito l’intervento di rimozione del fissatore esterno di destra, ponendo indicazione alla deambulazione in carico progressivo con due stampelle per i primi 15-20 giorni e a seguire carico libero.
Al controllo del 04/08/2020 si notava ipotonotrofismo muscolare quadricipitale con forza 3/5, Rom ginocchio conservata, eumetria arti inferiori, mobilità tibio-tarsica sinistra 90% controlaterale, non deficit vascolo-nervosi periferici obiettivabili in atto. Veniva consigliata la ripresa graduale di tutte le attività ma con cautela, evitando i traumatismi e gli sport da contatto, proseguendo al contempo gli esercizi per il recupero del tono muscolare degli arti inferiori.
Il secondo infortunio
In data 12/09/20 il paziente riportava una caduta accidentale mentre era in bicicletta tipo mountain bike, riportando un trauma diretto al femore sinistro. Veniva trasportato presso l’Ospedale di Busto Arsizio (Varese), dove veniva posta diagnosi di rifrattura diafisaria del femore, stabilizzato con ferula; previ accordi intercorsi, il paziente veniva trasferito presso la Traumatologia d’urgenza del Gaetano Pini, dove veniva posizionata trazione transcondilica del femore sinistro (fig. 6). Seguiva un nuovo ricovero presso l’Uoc di Ortopedia e Traumatologia Pediatrica.
In data 15/09/2020 veniva eseguito un intervento di riduzione cruenta e sintesi con chiodi endomidollari elastici in titanio (figg. 7 e 8). Venivano condotti esami clinici e strumentali di controllo nel corso del ricovero in assenza di complicanze ed eseguito un nuovo ciclo fisiochinesiterapia.
In dimissione veniva data indicazione al proseguimento della fisiochinesiterapia attiva di anca e ginocchio sinistro e consentita la deambulazione con due stampelle in scarico a sinistra.
Al controllo del 06/10/2020 il paziente presentava Rom ginocchio sinistro 0-30°, dolore ben controllato, ferite in ordine, buone condizioni generali. Si rimuovevano i punti di sutura. Si eseguiva radiografia del femore bilaterale e tibio-tarsica sinistra: a destra consolidazione completa e buon rimaneggiamento osseo, a sinistra iniziale consolidazione della rifrattura, quadro radiologico della tibio-tarsica sinistra invariato rispetto al precedente. Si consigliava il proseguimento del ciclo di fisiochinesiterapia per recupero della mobilità articolare di ginocchio e tibio-tarsica sinistra e recupero della muscolatura quadricipitale. Si consentiva la deambulazione in carico sfiorante (10-15 kg) a sinistra con due stampelle, quindi carico progressivo a tolleranza.
L’ultimo controllo di follow-up con visita e radiografie è stato effettuato il 12/01/2021 (figg. 10 e 11).
ESAME MEDICO-LEGALE
Esame obbiettivo: buone prospettive di ripresa
Per l’esame obiettivo medico-legale vengono prese in esame le immagini delle ultime radiografie eseguite in data 12/01/21 a femore sinistro in proiezioni AP e LL.
Il paziente, di anni 13 e 6 mesi, presenta postumi di riduzione cruenta e ostesintesi con due TEN femore sinistro del 18/09/20. Il paziente è in buone condizioni cliniche, ha ripreso deambulazione libera con minima zoppia di caduta per ipomiotrofia m. glutea, quadricipitale e tricipite surale a sinistra; arti inferiori eumetrici, non dolore alla digitopressione in sede di intervento e frattura, cicatrici normotrofiche.
Il paziente ha ripreso la sua vita autonoma con attività scolastica ed educazione fisica scolastica eccetto sport in sovraccarico (corsa e salti), utilizza biciletta. Resta in atto un progressivo controllo degli altri distretti fratturati, femore destro e tibio-tarsica sinistra, per la valutazione di eventuali reliquati del caso ed eventuali nuovi interventi correttivi.
Visto il miglioramento delle condizioni e la buona consolidazione dell’ultima frattura di femore, si ritiene che il giovane possa riprendere tutte le normali attività anche sportive e che possa avere una buona aspettativa di ripresa di vita normale anche professionale nel tempo.
L’intervento di rimozione dei mezzi di sintesi è previsto per settembre 2021.
La madre avvocato ha sempre seguito il figlio in tutto il periodo di ricovero ospedaliero e durante i controlli ambulatoriali, con notevole impegno di tempo, sottratto alla sua vita personale e anche lavorativa.
CONSIDERAZIONI MEDICO-LEGALI
Valutazione del danno: dai postumi permanenti al danno biologico
Il giovane il 25 gennaio 2020 per un incidente di sci riportò politrauma con frattura diafisaria femorale bilaterale, frattura con distacco condroepifisario distale della tibia di sinistra, trauma addominale e trauma cranico non commotivo.
Le lesioni sono compatibili con traumatismo meccanico di tipo contusivo per urto ad alta velocità contro un tronco mentre sciava.
Si potrebbe ipotizzare la responsabilità civile dei gestori dell’impianto di sci per la presenza di un albero non protetto a bordo pista.
Il giovane fu sottoposto a intervento in urgenza con apposizione di fissatore esterno a entrambi i femori e di gambaletto gessato alla caviglia sinistra; il 4 febbraio nuovo intervento con sostituzione dei fissatori esterni e osteosintesi della caviglia sinistra.
Praticò successivamente fisioterapia; il 22/05 fu rimosso il fissatore esterno a sinistra e fu dimesso con prescrizione di deambulare con stampelle per altri 20 giorni con carico bilaterale progressivo; il 22 giugno fu prescritta deambulazione con stampelle e carico totale. Il 1 luglio veniva rimosso il fissatore esterno a destra con concessione di carico libero dopo 20 giorni.
Il 4 agosto 2020 fu eseguita visita di controllo con rilievo di ipotrofia della muscolatura, movimento della gamba conservati, eumetria degli arti inferiori, mobilità caviglia sinistra al 90%. Veniva consigliata ripresa graduale della attività e si può ritenere che a quella data fosse stabilizzato.
In base alla documentazione si ritiene che si sia realizzato un periodo di invalidità temporanea totale per 90 giorni, parziale al 50% fino alla guarigione clinica per ulteriori 105 giorni.
Per quanto riguarda i postumi permanenti ricordiamo che si tratta di un soggetto in età evolutiva, e quindi dobbiamo valutare i postumi con attenzione; in particolare trattandosi della parte distale della tibia va valutato il possibile interessamento delle cartilagini di accrescimento, con eventuale deficit di crescita e dismetria post-traumatica, anche se tale deficit è più probabile quando interessa le cartilagini di coniugazione distali di femore e prossimali di tibia. Nel caso di specie, comunque, all’esame obiettivo si parla di eumetria e quindi tale possibilità non appare ricorrere.
Si può ritenere che sia residuato, sulla base delle risultanze dell’esame obiettivo (negativo per limitazioni funzionali di anca e ginocchio e con lieve limitazione della caviglia) e alla luce delle linee guida Simla, un danno biologico permanente del 15% tenendo conto della valutazione della voce esiti della frattura di femore non complicata, della bilateralità della lesione e del deficit della caviglia.
Non appaiono elementi per ipotizzare una componente psichica del danno in quanto il giovane non risulta abbia avuto necessità di consulenza o terapia psichiatrica.
Bisogna considerare la componente morale del danno, di apprezzamento di un eventuale giudice, di notevole entità, a causa del dolore, della prolungata immobilità, dei plurimi interventi chirurgici subiti.
Non risulta una riduzione del reddito (per definizione il 12 enne non lavora) e la limitata entità del danno non permette di ipotizzare una perdita di chance per future occupazioni.
Certamente la necessità di prolungata assistenza può aver determinato un danno riflesso temporaneo nei genitori.
La modesta entità del danno è documentata anche dal fatto che il 12 settembre 2020 il giovane cadeva accidentalmente mentre particava attività sportiva su una bicicletta mountain bike, con rifrattura diafisaria del femore sinistro, necessità di un nuovo intervento chirurgico e successivo periodo di riabilitazione, non ancora concluso al momento della redazione di queste note.
Non sembra che ci sia stata alcuna responsabilità, ma per motivi didattici ipotizziamo che ci sia la responsabilità civile del noleggiatore della bicicletta. Per la valutazione della invalidità temporanea dovremo tener conto dell’iter clinico, mentre per i postumi permanenti dovremo operare una valutazione del danno differenziale sottraendo alla valutazione complessiva dei postumi del secondo evento gli esiti del primo evento, così come indicato dalla prevalente dottrina della Cassazione.
Autori
Fabio Maria Donelli
Ortopedico e medico legale, Prof. a.c. presso la scuola di specializzazione in Ortopedia e Traumatologia dell’Università di Pisa
Mario Gabbrielli
Professore ordinario di medicina legale all’Università di Siena
Antonio Memeo
ASST Istituto Ortopedico Gaetano Pini, Milano
Direttore UO Ortopedia e Traumatologia Pediatrica
Laura Peretto
ASST Istituto Ortopedico Gaetano Pini, Milano
UO Ortopedia e Traumatologia Pediatrica
Dirigente I livello, responsabile SS
Daniele Priano
ASST Istituto Ortopedico Gaetano Pini, Milano
Clinica Ortopedica, Università degli Studi di Milano
Specializzando in Ortopedia e Traumatologia
