È online la prima linea guida in ortopedia e traumatologia del Sistema nazionale linee guida. Realizzata dalla Siot, fornisce indicazioni evidence-based sulla prevenzione delle infezioni in chirurgia ortopedica, dalla tricotomia all’uso dei teli adesivi
È stata inserita nel Sistema nazionale delle linee guida (Snlg) dell’Istituto superiore di sanità (Iss) la linea guida “Prevenzione delle infezioni in chirurgia ortopedica” elaborata dalla Società italiana di ortopedia e traumatologia (Siot). È stata realizzata grazie al lavoro delle commissioni Linee guida e Infezioni, coordinate rispettivamente dal dottor Emilio Romanini e dal professor Giuseppe Sessa, e si è avvalsa di un team multidisciplinare composto da specialisti delle principali discipline coinvolte sull’argomento.
La linea guida, che non si applica alla gestione delle fratture esposte, a pazienti in età pediatrica e a pazienti oncologici, è frutto di un’approfondita analisi della letteratura disponibile e delle linee guida internazionali sull’argomento, ma la bassa incidenza delle infezioni nella chirurgia ortopedica (0,5-2% per gli interventi in elezione) rende complesso valutare l’effettiva validità delle procedure messe in campo per ridurle.
Il documento è il più completo fin qui prodotto in italiano sul tema ed è la prima linea guida in ortopedia e traumatologia a entrare nel nuovo Snlg, che costituisce la fonte di riferimento anche in ambito medico-legale, così come sancito dalla legge Gelli-Bianco. «I benefici attesi comprendono la diffusione in lingua italiana delle migliori evidenze disponibili su tutto il territorio nazionale allo scopo di indirizzare strutture e professionisti nella redazione di procedure locali adeguate e nella loro implementazione, per arrivare in ultima analisi a una riduzione delle infezioni del sito chirurgico in ortopedia e traumatologia» spiegano dalla Siot.
Ecco una sintesi dei contenuti della linea guida, consultabile integralmente sul sito snlg.iss.it
Screening e decolonizzazione nasale
La procedura preoperatoria di screening e decolonizzazione nasale routinaria consente di ridurre il rischio di infezione in chirurgia ortopedica? Dalle linee guida non emergono raccomandazioni unanimemente accettate e definitive a favore della decolonizzazione in chirurgia ortopedica e traumatologia.
Secondo il documento Siot infatti «nonostante l’aumento degli studi sulla decolonizzazione nasale in chirurgia ortopedica, la letteratura risente ancora delle limitazioni metodologiche della maggior parte dei lavori pubblicati» e quindi «la mancanza di uniformità nei disegni degli studi e la coesistenza di varie tipologie di pazienti, limita la possibilità di trarre conclusioni definitive e giustifica i dubbi avanzati da alcuni autori». Queste incertezze si riflettono in contrastanti raccomandazioni delle linee guida di diversi enti, tra cui Oms (a favore) e Nice (contraria).
Lavaggio antisettico preoperatorio
Il lavaggio preoperatorio del paziente con apposito agente antisettico o antimicrobico, rispetto al sapone comune, consente di ridurre il rischio di infezione? Per la Siot è utile considerare il lavaggio antisettico preoperatorio il giorno o la sera prima dell’intervento per ridurre la carica batterica cutanea, utilizzando sapone antimicrobico o soluzione antisettica.
Dall’analisi della letteratura «i benefici del lavaggio antisettico preoperatorio nella prevenzione delle infezioni del sito chirurgico sono incerti e sono necessari studi con numerosità maggiori prima di poter esprimere una raccomandazione forte, basata su solide prove a favore». Allo stesso tempo però Oms, Cdc e Nice sono concordi nel raccomandare che doccia o bagno siano effettuati preoperatoriamente indicando, quale tempistica ottimale, il giorno o la sera prima dell’intervento.
Dibattuto anche il prodotto da utilizzare nel lavaggio: dal sapone comune a quello antimicrobico, dall’agente antisettico alla clorexidina.
Tricotomia
Ecco invece una raccomandazione “forte”. La tricotomia preoperatoria nella zona dell’incisione chirurgica è efficace nel ridurre l’incidenza di infezioni in chirurgia ortopedica? La Siot consiglia di evitare la tricotomia nei pazienti da sottoporre a intervento, a meno che i peli/capelli non interferiscano con il campo operatorio. Ove sia necessario eseguire la tricotomia, si raccomanda di limitarla alla zona di incisione, di usare il rasoio elettrico (evitare rasoi a lama) e di eseguirla il giorno dell’intervento, possibilmente prima di entrare in sala operatoria.
«Di fatto, le linee guida internazionali sono unanimemente contrarie alla tricotomia preoperatoria eseguita di routine» si legge nel documento Siot. In ogni caso, laddove essa risulti indispensabile, ovvero qualora il chirurgo ritenga che la presenza di peli possa interferire con il campo operatorio, dovrà essere limitata al minimo indispensabile della zona marcata dal chirurgo ed è raccomandato l’uso di rasoio elettrico rispetto al rasoio tradizionale a lama, in quanto il primo è in grado di evitare i microscopici tagli e abrasioni provocati dalla lama del rasoio tradizionale.
Controllo glicemico
L’implementazione di protocolli di controllo glicemico perioperatorio riduce il rischio di infezioni del sito chirurgico? E qual è il livello di glucosio ematico perioperatorio ottimale in pazienti diabetici e non diabetici? Le linee guida Siot raccomandano di mantenere la glicemia a un valore <200 mg/dL nel periodo perioperatorio, per ridurre il rischio di infezioni del sito chirurgico in tutti i pazienti, diabetici e non diabetici.
Dall’analisi della letteratura e delle linee guida internazionali, emerge chiaramente l’importanza di tenere sotto controllo la glicemia, perché tutti i pazienti, diabetici e non, sono a rischio di iperglicemia nel periodo peri e post-operatorio (per effetto dello stress chirurgico) e quindi esposti a un potenziale aumentato rischio di infezione.
Profilassi antibiotica perioperatoria
Al fine di ridurre il rischio di infezione in chirurgia ortopedica e traumatologica, quali sono gli antibiotici di scelta, il timing della somministrazione e la durata complessiva della profilassi?Come noto la profilassi antibiotica rappresenta un fattore determinante nella prevenzione delle infezioni. Tuttavia il suo valore è condizionato dall’appropriatezza della somministrazione della terapia, dalla scelta del farmaco e dalla sua farmacocinetica. In sintesi gli aspetti più importanti ai quali si deve rispondere per eseguire una corretta profilassi antibiotica perioperatoria sono la scelta dell’antibiotico da somministrare; il momento della prima somministrazione dell’antibiotico rispetto al momento dell’incisione cutanea e l’eventuale necessità di dosi successive; la durata della somministrazione dell’antibiotico in relazione al termine dell’intervento.
Ecco le indicazioni Siot: «La profilassi antibiotica è raccomandata per la chirurgia ortopedica e traumatologica che richieda l’impianto di dispositivi (protesi, mezzi di sintesi, biomateriali) a cielo aperto, mentre negli altri casi è da considerare di volta in volta in base all’invasività della procedura e alle caratteristiche individuali del paziente».
Per gli esperti della società scientifica, antibiotico di scelta sono le cefalosporine di I-II generazione, in alternativa glicopeptidi o clindamicina in caso di allergia o di elevate incidenze/rischio elevato d’infezione da Mrsa. È da considerare l’associazione con antibiotici efficaci nei confronti dei Gram negativi in particolari contesti/situazioni locali.
La prima dose di antibiotico è da somministrare 30-60 minuti prima dell’incisione per le cefalosporine di I-II generazione; 2 ore prima per la vancomicina.
La Siot raccomanda di mantenere livelli sierici e tessutali adeguati per tutta la durata dell’intervento (con ulteriore somministrazione se si supera il doppio dell’emivita del farmaco scelto).
Per quanto riguarda la durata, l’indicazione è di affidarsi alla monosomministrazione o comunque a breve termine (24 ore): un’estensione della profilassi antibiotica perioperatoria oltre le 24 ore, infatti, è inutile in termini di efficacia in quanto non riduce l’incidenza di infezioni.
Preparazione della cute nel sito chirurgico
Nella preparazione della cute in corrispondenza del sito chirurgico quali sono gli agenti antisettici e il tipo di soluzione più efficaci al fine di ridurre il rischio di infezione? Le linee guida Siot raccomandano l’uso di soluzioni antisettiche alcoliche per la preparazione del sito chirurgico in sala operatoria all’atto della preparazione del campo.
Per quanto riguarda invece la tecnica di applicazione della soluzione antisettica e il numero di applicazioni, l’analisi rivela che questi sono aspetti ancora controversi e non affrontati nelle più importanti linee guida internazionali. «Ciononostante – si legge nel documento Siot – in base all’evidenza generata da un recente studio randomizzato condotto in chirurgia protesica articolare, Parvizi et al. suggeriscono di considerare una doppia preparazione della cute, prima e dopo l’applicazione dei teli chirurgici, poiché la contaminazione potrebbe verificarsi anche nel corso di tale procedura».
Sistemi di ventilazione a flusso laminare
L’uso di sistemi di ventilazione a flusso laminare in sala operatoria, rispetto alla ventilazione tradizionale, riduce il rischio di infezione? Per la Siot no: «i sistemi di ventilazione a flusso laminare non sono raccomandati per la riduzione del rischio infettivo». Un’affermazione frutto dell’analisi di studi più recenti e anche dei dati di un registro di chirurgia protesica.
Teli adesivi
L’impiego di teli chirurgici adesivi monouso riduce il rischio di infezione in chirurgia ortopedica? Anche in questo caso, per Siot l’uso di teli adesivi per incisione, con o senza proprietà antimicrobiche, non è raccomandato al fine di prevenire le infezioni del sito chirurgico.
Tuttavia nella chirurgia ortopedica maggiore, in particolare in chirurgia protesica, l’impiego di teli adesivi facilita l’allestimento del campo e contribuisce a isolare la sede d’incisione da potenziali contaminazioni. In questi casi si raccomanda di verificare la completa adesione dei teli per tutta la durata dell’intervento.
Traffico in sala operatoria
L’implementazione di misure atte a limitare il traffico in sala operatoria consente di ridurre il rischio di infezione in chirurgia ortopedica e traumatologica? Per la Siot decisamente sì, tanto da raccomandare di ridurre il traffico non necessario all’interno della sala operatoria, limitando il numero di persone e di apertura delle porte al minimo indispensabile.
La principale fonte di contaminazione ambientale di una sala operatoria, infatti, è costituita dalle persone e il traffico in sala è risultato particolarmente intenso durante gli interventi di chirurgica protesica ortopedica e, in modo ancor più marcato, durante le procedure di revisione per le quali si è osservata una frequenza di apertura delle porte sensibilmente superiore rispetto agli interventi primari, probabilmente in relazione alla maggior complessità e alla necessità di strumentazioni e presidi aggiuntivi.
Irrigazione della ferita
L’irrigazione intraoperatoria della ferita prima della sua chiusura consente di ridurre il rischio di infezione in chirurgia ortopedica e traumatologica? Le linee guida suggeriscono di considerare l’irrigazione intraoperatoria dei tessuti profondi o sottocutanei con soluzione acquosa di iodoforo prima della chiusura della ferita, al fine di ridurre il rischio di infezione del sito chirurgico. Non usare irrigazione con antibiotici.
Va detto però che gran parte dell’evidenza alla base delle raccomandazioni sull’irrigazione con antisettico non è maturata in chirurgia ortopedica e traumatologica ma viene desunta da altre specialità, per cui la validità esterna (applicabilità all’ortopedia) di queste procedure è tuttora in discussione.
Andrea Peren
Giornalista Tabloid di Ortopedia
