A due mesi dall’intervento di protesi di ginocchio, terminata la fase riabilitativa, un programma di allenamento con esercizi isotonici, funzionali, propriocettivi e di flessibilità migliora gli esiti e facilita la ripresa delle attività sportive
Il numero di persone che si sottopongono a intervento di protesi di ginnochio, il gold standard nel trattamento dell’osteoartrosi in fase avanzata, ha subito un forte incremento a livello mondiale soprattutto nell’ultimo decennio (1, 2).
In passato i candidati alla chirurgia protesica di ginocchio appartenevano prevalentemente a fasce di popolazione di età media o avanzata, con limitate richieste di mobilità, per cui si consigliavano attività fisica regolare e sport a basso impatto. L’incremento dell’aspettativa di vita e il maggiore interesse dei pazienti verso la pratica di sport, anche in fase pre-intervento, hanno comportato una maggiore richiesta di ritorno alle attività ludiche e sportive anche ad alta intensità.
La chirurgia protesica di ginocchio si è quindi adeguata a tali esigenze adottando nuovi accessi chirurgici, diversi materiali ad alta compatibilità biologica e soprattutto una filosofia di risparmio tissutale. Allo stesso modo l’esercizio terapeutico prevede una fase pre-operatoria tesa al contenimento delle algie, al miglioramento della forza muscolare e delle abilità funzionali e una fase post-operatoria che guarda al raggiungimento precoce dei livelli fisiologici del Rom articolare, del recupero del tono muscolare, della propriocettività, del controllo delle sinergie muscolari e dei pattern funzionali. Da ultimo si persegue la riatletizzazione sport-specifica.
Recupero motorio è soggettivo
Dopo l’intervento la maggior parte dei pazienti riferisce risultati positivi a lungo termine e riduzione della sintomatologia algica post-chirurgia. Tuttavia il recupero motorio è soggettivo e variabile: una parte della popolazione continua a riscontrare debolezza muscolare degli arti inferiori e deficit funzionali rispetto ai soggetti di controllo di pari età (3).
In particolare le limitazioni funzionali procurate dalla patologia divenuta cronica non si risolvono spontaneamente dopo l’intervento. Uno studio ha evidenziato che a un anno dall’intervento il 52% dei soggetti ha continuato ad avere limitazioni durante lo svolgimento di attività della vita quotidiana come inginocchiarsi, accovacciarsi, trasportare carichi, giocare a tennis, ballare e fare giardinaggio (4). Uno studio del 2012 indica che i pazienti dopo l’intervento sono anche soggetti a maggior rischio di cadute e non raggiungono adeguati livelli di attività fisica per prevenire le morbilità (5).
L’esercizio fisico è una soluzione semplice per alleviare queste limitazioni funzionali e migliorare l’esito dell’operazione. Gli studi di Moffet e Piva hanno dimostrato come programmi di allenamento svolti solamente durante i primi due mesi post-intervento apportino risultati minori rispetto alla partecipazione a programmi di allenamento che continuino dopo la riabilitazione e che abbiano come fine il rinforzo muscolare, volto a contrastare la debolezza persistente, il decondizionamento e le limitazioni funzionali. Hanno inoltre affermato che probabilmente questo è l’unico modo efficace per intervenire sul recupero dei deficit funzionali presenti da anni prima dell’intervento e persistenti anche successivamente (6, 7). Per realizzare questi obiettivi, però, gli esercizi devono essere eseguiti con un’intensità sufficiente a promuovere importanti cambiamenti di forza e modificazioni funzionali non attuabili nel periodo acuto.
Gli studi recenti sono concordi nell’affermare che proseguire le cure con programmi di allenamento ben formulati e progettati possa incrementare gli outcome di recupero a lungo termine e migliorare il benessere generale relativo alle condizioni motorie nei soggetti che sono stati sottoposti all’intervento.
Il programma dopo la riabilitazione
Il momento migliore per iniziare le attività pare essere dai due mesi dall’intervento, concluso il trattamento di riabilitazione. Il percorso riabilitativo è finalizzato al precoce recupero della mobilità articolare, del tono muscolare, della corretta distribuzione del peso corporeo sui due arti e della fisiologica dinamica del passo. Il programma di attività fisica adattata si propone di mantenere la mobilità, la flessibilità e la propriocettività acquisite con la riabilitazione e di aumentare il tono muscolare e la resistenza alla fatica. Gli esercizi di tipo isotonico, abbinati a un programma di educazione all’attività fisica e alla corretta alimentazione, migliorano la funzione fisica globale dei soggetti operati ma, per aumentarne l’efficacia, è necessario abbinarli ad esercizi di tipo funzionale (8, 9).
In uno studio del 2015, Piva et al. hanno messo a confronto programmi e dosi che includessero esercizio fisico a intensità media e moderata, esercizio fisico ad alta intensità in abbinamento a esercizi funzionali e infine esercizio fisico ad alta intensità abbinato a esercizi funzionali ed equilibrio e hanno evidenziato come l’aumento della dose di esercizio è associato ad aumenti progressivi della lunghezza del passo nell’arto operato, sia a un primo controllo che dopo sei mesi. Questo porta ad affermare che l’esercizio fisico graduale, con progressione dell’intensità e carico programmato, permette al soggetto di avere miglioramenti duraturi e continui nel tempo (12).
Alcuni studi indicano come gli allenamenti a carico progressivo con l’utilizzo di pesi o effettuati a corpo libero hanno effetti positivi sotto vari aspetti: la sensazione di dolore durante l’esecuzione degli esercizi (10), la velocità di deambulazione, la cadenza del passo durante la camminata a massima velocità, l’incremento della forza di estensione del ginocchio e il tempo di permanenza su una singola gamba durante la deambulazione (11). Per la gestione del carico sulla gamba operata risulta importate abbinare allenamenti specifici per l’equilibrio ai programmi di rieducazione funzionale (7). Considerando le modalità di somministrazione dei protocolli la letteratura indica che i benefici dei protocolli supervisionati sono maggiori, rispetto a quelli svolti autonomamente a domicilio (12).
Luca Marin, Lama, Università di Pavia, Tecnologie per la medicina dello sport e la riabilitazione, Università di Roma Tor Vergata
Federica Gentile, Lama, Università di Pavia
Irene Bui, Lama, Università di Pavia
Alberto Gaudio, Lama, Università di Pavia
Luisella Pedrotti, Dipartimento di scienze clinico chirurgiche diagnostiche e pediatriche, Sezione di ortopedia, Istituto di Cura Città di Pavia
Sara Ottobrini, Lama, Università di Pavia
Bibliografia
1. Kurtz S et al. Projections of primary and revision hip and knee arthroplasty in the United States from 2005 to 2030. J Bone Joint Surg Am. 2007 Apr;89(4):780-5.
2. Jacobs JJ et al. The Burden of Musculoskeletal Diseases in the United States. Bone Jt Decad 2008:1–9.
3. NIH Consensus Panel. NIH Consensus Statement on total knee replacement December 8-10, 2003. J Bone Joint Surg Am. 2004 Jun;86-A(6):1328-35.
4. Noble PC, Gordon MJ, Weiss JM, Reddix RN, Conditt MA, Mathis KB. Does total knee replacement restore normal knee function? Clin Orthop Relat Res. 2005 Feb;(431):157-65.
5. Matsumoto H et al. Fall incidence and risk factors in patients after total knee arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Apr;132(4):555-63.
6. Moffet H et al. Effectiveness of intensive rehabilitation on functional ability and quality of life after first total knee arthroplasty: A single-blind randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2004 Apr;85(4):546-56.
7. Piva SR et al. A balance exercise program appears to improve function for patients with total knee arthroplasty: a randomized clinical trial. Phys Ther. 2010 Jun;90(6):880-94.
8. Piva SR et al. Effect of comprehensive behavioral and exercise intervention on physical function and activity participation after total knee replacement: a pilot randomized study. Arthritis Care Res (Hoboken). 2017 Dec;69(12):1855-1862.
9. Frost H et al. randomized controlled trial of exercise to improve mobility and function after elective knee arthroplasty. Feasibility, results and methodological difficulties. Clin Rehabil. 2002 Mar;16(2):200-9.
10. Unver B et al. Does a weight-training exercise programme given to patients four or more years after total knee arthroplasty improve mobility: a randomized controlled trial. Arch Gerontol Geriatr. 2016 May-Jun;64:45-50.
11. Heikkilä A et al. Effect of total knee replacement surgery and postoperative 12 month home exercise program on gait parameters. Gait Posture. 2017 Mar;53:92-97.
12. Piva SR et al. A randomized trial to compare exercise treatment methods for patients after total knee replacement: protocol paper. BMC Musculoskelet Disord. 2015 Oct 16;16:303.
13. Meier W et al. Total knee arthroplasty: muscle impairments, functional limitations, and recommended rehabilitation approaches. J Orthop Sports Phys Ther. 2008 May;38(5):246-56.
ESERCIZIO FISICO ADATTATO POST-INTERVENTO DI PROTESI DI GINOCCHIO: IL PROGRAMMA DI ALLENAMENTO
Come evidenziato dalla letteratura, le tipologie di esercizio si suddividono in:
– aerobico a bassa intensità;
– contro resistenza, a intensità da moderata a elevata, per il rinforzo dei muscoli estensori e flessori del ginocchio e degli estensori e abduttori dell’anca;
– flessibilità dei muscoli estensori e flessori delle ginocchia e dei flessori plantari della caviglia;
– funzionale, per riprendere i gesti della vita quotidiana come alzarsi e sedersi su una sedia, camminare sul posto, inginocchiarsi, salire le scale;
– propriocettivi, per migliorare l’equilibrio, la stabilità e l’agilità.
Intensità e carico sono incrementabili nel tempo (8, 12).
La frequenza suggerita varia tra 2 e 4 sedute settimanali. La fase di riscaldamento ha una durata compresa tra 5 e 20 minuti e viene svolta su tapis roulant, cicloergometri o semplicemente camminando.
Il lavoro contro resistenza prevede da 2 a 4 serie per esercizio con un numero di ripetizioni tra 6 e 30, a seconda dell’obiettivo: 6 per l’aumento della forza muscolare, 8/12 per l’ipertrofia, fino a un massimo di 30 per la resistenza.
È possibile aumentare l’intensità dell’esercizio, con l’intento di limitare i deficit muscolari, se si eseguono 3 serie da 10 ripetizioni senza accusare eccessiva stanchezza (13).
In accordo con la letteratura è stato stilato un programma di allenamento, che viene fornito ai pazienti per proseguire, in palestra, il loro percorso di cura. Fondamentale sottolineare che su questa base si dovrà inserire l’individualizzazione, che terrà conto della situazione contingente del paziente e dei suoi obiettivi.
Frequenza
Le persone che non praticavano esercizio fisico prima dell’intervento e quelle decondizionate devono iniziare con 2 sedute settimanali; quelle più attive e condizionate potranno eseguire un numero maggiore di allenamenti.
Progressione
Aumentare le ripetizioni o il carico quando la persona tollera il volume di lavoro senza accusare eccessiva stanchezza. Le ripetizioni e il carico, soprattutto nella sezione dedicata all’allenamento contro resistenza, devono essere stabiliti in base all’obiettivo dell’allenamento stesso (forza, ipertrofia o resistenza).
Tempi di recupero
60 secondi o meno per la resistenza muscolare, 90 per l’ipertrofia e 120 per l’incremento della forza muscolare.
Accorgimenti
Cyclette e cyclette reverse: posizione di sellino/schienale tale da consentire una flessione del ginocchio non dolorosa e priva di compensi
Camminata su tapis roulant: inizialmente velocità non superiore a 4 Km/h, pendenza 0%.
Nella tabella è riassunto il programma di allenamento con esercizi e varianti (riportate nei riquadri in grigio), numero di serie, ripetizioni e intensità, espresse in percentuale della frequenza cardiaca di riserva (HRR), per il riscaldamento e il raffreddamento, e della ripetizione massimale (1RM) per il lavoro contro resistenza.
