Una donna single di 54 anni, commessa a tempo indeterminato, era affetta da piede torto congenito, con quadro clinico caratterizzato da deformità del piede destro con componente di equino, varismo del retropiede e atteggiamento a griffe del primo dito che rendeva difficoltosi la deambulazione prolungata per medi tragitti, il mantenimento della posizione ortostatica e l’utilizzo delle normali calzature (fig. 1).
Si rivolgeva pertanto a uno specialista esperto nella chirurgia del piede e della caviglia per il miglioramento funzionale dell’arto inferiore destro. Nel marzo 2018 la donna veniva ricoverata con la diagnosi di «artrosi tibio-tarsica in esiti piede torto congenito a destra» per essere sottoposta a intervento chirurgico di «protesi di caviglia con accesso laterale e osteotomia del perone; artrodesi C1-M1 e C2-M2; transfer peroneo lungo pro-breve; artrodesi dell’articolazione interfalangea dell’alluce; transfer secondo Jones; osteotomia malleolo mediale a destra».
Il decorso post-operatorio era regolare, pertanto la paziente veniva dimessa con raccomandazione a terapia medica. Dopo 14 giorni veniva richiesta una visita specialistica urgente per edema e tumefazione pericicatriziale e cedimento parziale della ferita chirurgica. Alla donna veniva consigliata la prosecuzione delle cure impostate.
Alle successive valutazioni cliniche, il decorso veniva segnalato come non complicato ma con persistente edema del piede-caviglia associato a sintomatologia algica e, dopo quattro mesi circa dall’intervento, si poneva diagnosi di «intolleranza ai mezzi di sintesi. Si consiglia ricovero con la massima priorità per rimozione di placca e viti (rischio deiscenza ferita)».
Rimossa la placca peroneale in regime di day hospital, ai successivi controlli si evidenziava un quadro di normalità con persistente algia e limitazione funzionale. A sei mesi circa dalla rimozione della placca, la valutazione specialistica recitava: «quadro complicato da infezione e conseguente rimozione precoce della placca laterale. Radiografia: protesi stabile. Si consiglia: ricovero per intervento di rimozione vite interfalangea dell’alluce più osteotomia di medializzazione di calcagno più osteotomia di allungamento del perone».
Veniva richiesta una consulenza ulteriore esterna, con riscontro di «grave deformità della caviglia destra con appoggio in pronazione ed equinismo in postumi di intervento di artrodesi della mediotarsica, protesi di caviglia e artrodesi interfalangea primo dito piede destro complicato da infezione dei mezzi di sintesi, procedura eseguita per correzione di esiti di piede torto congenito, già operato in epoca pediatrica. Il piede e la caviglia si presentano tumefatti, diffusamente dolenti e dolorabili con lieve equinismo, rigidità anchilotica della tibiotarsica e iniziale deformità a griffe del II, III e IV dito. Evidente difficoltà deambulatoria per vizioso appoggio plantare e sintomatologia algica».
Alla paziente venivano prescritti esami ematici e di diagnostica per immagini con i quali si evidenziava «protesi di caviglia complicata da quadro settico. Scintigrafia positiva. Si consiglia ricovero per rimozione protesi e riposizionamento spacer più osteotomia di riallineamento malleolo-tibiale più rimozione viti artrodesi interfalangea alluce». Si procedeva pertanto ad espianto della protesi, mezzi di sintesi e impianto di spaziatore in cemento antibiotato.
Ai successivi controlli, quadro clinico e strumentale di osteomielite cronica.
A distanza di due anni circa, il quadro algico e disfunzionale era tale per cui la paziente decideva di sottoporsi ad amputazione di gamba al terzo prossimale.
ESAME MEDICO-LEGALE
Il quadro clinico può essere così sinteticamente riassunto: esiti di amputazione al terzo prossimale di gamba con moncone amputativo in ordine, cicatrici lievemente ipertrofiche e distrofiche con iperalgesia tattile diffusa. Protesi esterna con invaso ben calzante ma riferito come doloroso già ai primi movimenti. Deambulazione possibile con bastone antibrachiale e continuativa per brevi/brevissimi tragitti, una situazione che le preclude l’adempimento delle ordinarie attività, così come quelle professionali, tanto che la donna ha perso il lavoro, con impossibilità al sostentamento personale.
Il complesso menomativo caratterizzato da sintomatologia algico-disfunzionale cronica con spiccata meteropatia, dipendenza dai Fans, difficoltà agli spostamenti anche per minime distanze ha cagionato l’instaurarsi di un contesto distimico caratterizzato da deflessione del tono di umore, ritiro sociale e alterazioni del ritmo sonno-veglia, con necessità di terapia con psicofarmaci ben documentata.
CONSIDERAZIONI MEDICO-LEGALI
Se la diagnosi formulata dai sanitari è senz’altro corretta (esiti di piede torto congenito con quadro clinico algico-disfunzionale), la scelta della protesizzazione appare una forzatura. Risulta molto ardita, per non dire temeraria, l’indicazione a procedere all’impianto di una protesi articolare di caviglia, visto il complesso anatomo radiografico pre-operatorio. Sarebbe stato molto più prudente sottopone la paziente a una artrodesi di caviglia, eventualmente associata a osteotomia di riallineamento del calcagno, procedura meno complessa e gravata da un minor rischio chirurgico; tant’è vero che il risultato radiografico ottenuto rende assai dubbia la prospettiva di una qualsiasi ripresa funzionale della caviglia, visto l’evidente discutibile posizionamento e conflitto dell’impianto protesico con le strutture ossee.
Vi sono inoltre delle criticità per quanto riguarda il consenso informato: non è dimostrabile l’effettiva consapevolezza della paziente circa i rischi oggettivi connessi alla procedura chirurgica programmata e la necessaria condivisione-accettazione dell’iter chirurgico, con i relativi rischi e complicanze. Ogni modulo di consenso non potrà mai essere completamente esplicativo ed esauriente, ma in questo caso era particolarmente generico e di fatto non adeguatamente esaustivo, specie per quanto concerne il significativo aumentato rischio di complicanze o fallimenti legati alle note deformità congenite. È presumibile che queste fossero state fornite verbalmente, ma non sono comunque state scritte e non sono dunque verificabili. Non è sufficiente che in occasione della visita specialistica ambulatoriale dell’ottobre 2017 lo specialista abbia annotato che «si discutono con la paziente le diverse opzioni terapeutiche e si consiglia…». Queste alternative dovevano comunque essere riportate nel modulo.
Per quanto rigurada l’esecuzione, appare chiaro che l’intervento chirurgico, seppur eseguito da un chirurgo esperto, non abbia sortito il risultato atteso e il quadro clinico sia stato ulteriormente complicato da una infezione dei mezzi di sintesi e dell’impianto protesico, tardivamente riconosciuta e comunicata alla paziente. Ad oggi purtroppo non sono proponibili ulteriori provvedimenti chirurgici che possano mitigare il nuovo quadro anatomo-patologico e sintomatologico iatrogeno.
Nel caso descritto emergono quindi elementi di responsabilità professionale che si possono così schematicamente descrivere:
a) responsabilità del chirurgo per la scelta di una tecnica non appropriata e per non aver valutato il rischio/beneficio dell’intervento proposto di artroprotesi;
b) responsabilità della struttura per l’infezione del sito chirurgico e correlata all’assistenza. Fattori favorenti lo sviluppo dell’infezione furono i mezzi di sintesi e protesici impiegati, condizione determinante la cronicizzazione dell’infezione nello sviluppo di biofilm sulla superficie del materiale sintetico e diffusione alla componente ossea con osteomielite nel tempo cronicizzata;
c) responsabilità dei medici che seguirono la donna per il ritardo nella diagnosi e, quindi, del trattamento dell’infezione.
Corretta, invece, fu la scelta di amputazione di gamba al terzo superiore in quanto i tentativi di riprotesizzazione sarebbero stati aggravati da un elevatissimo rischio di recidiva settica locale con conseguente necessità di ulteriore espianto e riposizionamento di spaziatore antibioticato, con ulteriore pregiudizio del quadro funzionale residuo.
VALUTAZIONE DEL DANNO
Si può stimare l’effettiva incidenza del complesso menomativo comprensivo del danno dinamico-relazionale derivante da responsabilità professionale, inteso come riduzione della sua integrità psicofisica, intorno al 45%; si deve però operare nell’ambito del danno differenziale, nel senso che una invalidità permanente sarebbe comunque residuata anche dopo un intervento corretto. A questa quota di danno inalienabile, stimabile intorno al 15%, si è aggiunto un maggior danno da errore medico che ha protato alla valutazione finale del 45%. In buona sostanza, per la monetizzazione del danno si tratta di stabilire – secondo le tabelle del Tribunale di Milano – a quanto corrisponde il risarcimento per il danno attuale pari al 45% e da questo detrarre la cifra corrispondente a quel 15% che sarebbe comunque residuato.
Deve essere inoltre considerato un maggior periodo di inabilità biologica temporanea, equitativamente stimabile in 365 giorni e legati a un più lento recupero e stabilizzazione del quadro acuto iniziale, da intendere come inabilità biologica temporanea, mediamente al 50%.
Dovrà poi essere risarcito il danno patrimoniale nelle due componenti del danno emergente (e cioè le spese sostenute) e del lucro cessante (e cioè del mancato guadagno successivo). Nel caso di specie, si dovrà tener conto che l’amputazione di gamba ha comportato la perdita della capacità di lavoro come commessa e le ripercussioni pensionistiche. Si dovrà, peraltro, detrarre l’importo della eventuale pensione d’invalidità civile.
Sono certe inoltre spese future legate alla necessità di periodici cicli di cure fisiche e riabilitative (dispensabili dal Ssn).
È altresì da considerare la necessità di un supporto psicologico, che potrebbe articolarsi su un arco temporale di tre anni, a cadenza mensile. Non deve infine essere trascurato il danno morale, temporaneo e permanente.
RESPONSABILITÀ DELLA STRUTTURA
(Paolo Costigliola)
Questo caso clinico è un’emblematica infezione correlata all’assistenza: l’infezione del sito chirurgico, che richiama la responsabilità della struttura sanitaria. Se una infezione correlata all’assistenza (Ica) si verifica, è presumibile (quanto meno in termini civilistici del “più probabile che non”), che vi sia stato un errore o una carenza nelle misure che dovevano essere applicate rigorosamente.
In ambito di responsabilità contrattuale afferente alla struttura sanitaria, una volta che il paziente abbia provato l’insorgenza o l’aggravamento della patologia e allegato l’inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato, spetta alla parte convenuta (struttura sanitaria) la prova (cosiddetto “onore probatorio”) di avere ottemperato alla prestazione professionale mettendo all’opera, con diligenza, perizia e prudenza, i mezzi di cui dispone la moderna medicina. Se tale prova non è fornita, la colpa si presume.
I documenti procedurali interni elaborati dalla struttura sanitaria per combattere le infezioni nosocomiali sono insufficienti per esimere da ogni addebito di responsabilità: descrivono solo “come deve esser fatto”; manca in quasi tutti i casi la verifica che le indicazioni si siano effettivamente tradotte in sistematica e corretta applicazione, rispondendo all’onere di vigilanza. Tale attività, per avere una validità in ambito legale, deve trovare inoppugnabile dimostrazione documentale (sarebbe indiscutibile se eseguita da istituti di certificazione esterni).
RESPONSABILITÀ MEDICA: L’ERRATA SCELTA CHIRURGICA
(Antonio Serpetti)
Il caso solleva numerosi interrogativi sulla configurabilità della responsabilità medica. L’ordinamento italiano, attraverso gli articoli 2043 e 1218 del codice civile, nonché alla luce della legge Gelli-Bianco, inquadra la responsabilità del sanitario e della struttura sotto un duplice profilo: contrattuale per quest’ultima ed extracontrattuale per il medico.
Nel caso concreto, l’elemento qualificante della colpa risiede nella scelta chirurgica. Il quadro clinico e radiografico preoperatorio non giustificava un impianto protesico, ma rendeva preferibile un trattamento meno invasivo, come l’artrodesi. La decisione di procedere con una protesi di caviglia si rivela, dunque, non solo discutibile sul piano tecnico, ma soprattutto imprudente alla luce del principio civilistico di adeguata valutazione del rischio/beneficio.
Il profilo di illecito emerge in modo netto: l’errore non si esaurisce nell’esecuzione materiale dell’intervento, ma si radica nella fase anteriore della scelta terapeutica, dove la diligenza del professionista imponeva una valutazione più cauta.
La Cassazione Civile, Sez. III, n. 8826/2007 ha affermato che il medico risponde non solo per l’errata esecuzione della prestazione, ma anche per la scorretta indicazione terapeutica, qualora questa risulti inadeguata rispetto alle condizioni del paziente e alle buone pratiche cliniche.
L’adozione di una tecnica sproporzionata rispetto al quadro clinico integra una condotta colposa per violazione della diligenza professionale. La scelta di impiantare una protesi di caviglia in presenza di un complesso quadro anatomo-radiografico, dunque, rappresenta un esempio paradigmatico di inadempimento qualificato, perché fondato non su un errore incolpevole, ma su una decisione terapeutica non conforme al parametro della prudenza e della regola d’arte.
Ulteriore profilo di responsabilità si coglie nell’inadeguatezza del consenso informato. In ambito civilistico, la mancata o insufficiente informazione integra un autonomo illecito, poiché priva il paziente del diritto all’autodeterminazione. La Cassazione civile, Sez. III, n. 2847/2010 ha chiarito che la mancanza di adeguata informazione integra un danno risarcibile autonomo, anche quando l’intervento sia stato correttamente eseguito e indipendentemente dall’esito clinico. Ancora più di recente, la Cassazione civile, Sez. III, n. 7248/2018 ha ribadito che il consenso deve riguardare non solo l’intervento proposto, ma anche le sue alternative, i rischi specifici e le probabilità di successo.
Le conseguenze dannose, in termini risarcitori, sono molteplici. Innanzitutto, il danno biologico, a cui si aggiunge il danno patrimoniale. Non meno rilevante è il danno morale. Occorre precisare la rilevanza, nel caso di specie, del danno biologico differenziale in quanto consente di distinguere ciò che deriva dall’errore sanitario da ciò che, invece, sarebbe comunque accaduto per effetto della patologia di base o della sua naturale evoluzione clinica. La giurisprudenza della Corte di Cassazione ha chiarito che il risarcimento deve limitarsi alla parte di menomazione che rappresenta un aggravamento imputabile alla condotta colposa del medico, escludendo quella quota di invalidità che sarebbe inevitabilmente residuata anche in caso di trattamento corretto.
Questo caso dimostra come l’illecito civile in ambito medico non si riduca all’errore tecnico in senso stretto, ma comprenda una serie di condotte – dalla scelta della terapia, all’informazione, fino alla gestione delle complicanze – tutte potenzialmente idonee a ledere diritti fondamentali del paziente. La responsabilità che ne deriva si traduce in un obbligo risarcitorio per la struttura sanitaria e, in caso di colpa grave, per il medico.
Tiziano Villa Direttore dell’unità operativa di Ortopedia e Traumatologia dell’Ospedale di Erba (Como)
Paolo Costigliola Specialista in Malattie infettive
Fabio Maria Donelli Ortopedico e medico legale Prof. a c. presso l’Università degli Studi di Milano
Mario Gabbrielli Professore ordinario di medicina legale Università degli Studi di Siena
Antonio Serpetti Avvocato esperto in responsabilità medica e professionale e in danno alla persona
