La Blood Flow Restriction si sta affermando negli ultimi anni, con evidenze scientifiche crescenti, nell’ambito della riabilitazione ortopedica e in particolare per la chirurgia del ginocchio, la chirurgia protesica e la gestione dell’artrosi
Negli ultimi anni la Blood Flow Restriction (BFR), ovvero la restrizione del flusso sanguigno durante l’esercizio, si è imposta come una delle metodiche più interessanti nel panorama della riabilitazione ortopedica e sportiva (1, 2). La tecnica, analoga a quella utilizzata durante gli interventi chirurgici per inibire il flusso ematico all’arto da operare, prevede l’applicazione di appositi manicotti pneumatici (tourniquet) alla radice degli arti con l’obiettivo di ridurre il ritorno venoso e preservare parzialmente il flusso arterioso (3). Questo consente di utilizzare carichi molto bassi (20% della ripetizione massimale) riducendo notevolmente lo stress sull’articolazione operata e/o facilitando l’accesso al trattamento anche ai pazienti più fragili.
I meccanismi d’azione sono molteplici e si traducono in benefici clinici significativi (4). La restrizione del flusso induce una condizione ipossica locale che stimola il reclutamento precoce delle fibre muscolari di tipo II, normalmente attivate solo con carichi elevati (5). All’accumulo di metaboliti, come il lattato, si associa un aumento dell’espressione di fattori anabolici, tra cui l’ormone della crescita (GH) e il fattore di crescita insulino-simile (IGF-1), che contribuiscono all’attivazione delle vie molecolari implicate nella sintesi proteica (6). Inoltre, la BFR sembra avere effetti positivi sul sistema nervoso centrale e sul controllo del dolore, attraverso la modulazione delle vie nocicettive e l’aumento della produzione di oppioidi endogeni (7). Da notare che, nei pazienti fragili, anche l’applicazione della sola BFR, senza esercizio (tecnica passiva), sortisce effetti positivi.
Evidenze dalla letteratura
I risultati della letteratura scientifica che ha valutato il potenziale della BFR sono incoraggianti. Le revisioni sistematiche e le metanalisi più recenti riportano miglioramenti significativi nella forza muscolare, nell’ipertrofia, nella funzionalità e nella soglia del dolore, anche in soggetti con ridotta tolleranza allo sforzo (8). In particolare, quella condotta da Hughes et al. nel 2017 ha evidenziato che la BFR può produrre effetti paragonabili a quelli dell’allenamento convenzionale ad alta intensità, riducendo al contempo il carico meccanico articolare. Ulteriori evidenze suggeriscono un miglioramento anche della funzione vascolare e della capacità aerobica, con effetti sistemici che vanno oltre il distretto direttamente allenato (5).
Dosi e protocolli
A oggi, sono pochi i dati clinici sull’uso della BFR in riabilitazione e ancora meno sono gli studi clinici randomizzati di buona qualità. Per questo, la durata della terapia e l’intensità (pressione) necessarie per produrre gli effetti migliori rimangono poco chiari.
La pressione applicata viene impostata in base alla limb occlusion pressure (LOP), ovvero la pressione necessaria a interrompere temporaneamente il flusso ematico in un determinato distretto, misurata tramite doppler o dispositivi automatizzati (12, 13, 14). La scelta della pressione dipende da diversi fattori, tra cui la dimensione dell’arto, la tolleranza individuale, la fase del percorso riabilitativo e l’obiettivo terapeutico e varia tra il 40 e l’80% della LOP. In particolare è raccomandata una percentuale tra 40-50% della LOP per gli arti superiori e del 60-80% per quelli inferiori, ma studi recenti hanno evidenziato che anche per gli arti inferiori, percentuali basse (40%) inducono risultati simili a quelle più alte e risultano più gradite ai pazienti.
Il protocollo più utilizzato prevede l’esecuzione di quattro serie per ciascun esercizio, seguendo lo schema 30-15-15-15, per un totale di 75 ripetizioni. Il “tempo sotto tensione” di ogni ripetizione varia da 1 a 2 secondi sia nella fase concentrica sia nell’eccentrica. Le pause tra le serie dovrebbero essere comprese tra 30 e 60 secondi, mantenendo la pressione di occlusione costante durante l’intera durata dell’esercizio. Studi recenti hanno dimostrato che, contrariamente a quanto anzi detto, interrompere la restrizione al termine di ogni serie sortisce risultati simili alla restrizione continua e aumenta la compliance dei pazienti. Anche la frequenza può variare di molto in base all’obiettivo e alla fase del percorso riabilitativo; dalle 2-3 sedute settimanali per lunghi periodi (2/3 mesi) alle 2 giornaliere per periodi più limitati (1-2 settimane).
Applicazioni cliniche
Dunque la peculiarità della BFR risiede nella sua capacità di indurre adattamenti muscolari simili a quelli dell’allenamento ad alta intensità, ma con carichi che si aggirano attorno al 20-40% della ripetizione massimale (1RM), corrispondente a un’intensità che permette di eseguire 30-50 ripetizioni consecutive (12). Questo aspetto è particolarmente interessante in ambito riabilitativo, dove il recupero precoce della forza muscolare è spesso ostacolato dalla necessità di proteggere le strutture articolari o chirurgiche da carichi eccessivi.
L’applicazione pratica della BFR si è estesa progressivamente a diversi ambiti della riabilitazione ortopedica. Nei pazienti sottoposti a chirurgia del ginocchio, in particolare legamento crociato anteriore, la BFR consente di iniziare esercizi a bassa intensità già nelle prime settimane post operatorie, promuovendo il mantenimento della massa muscolare e accelerando il recupero funzionale (9).
Anche nella gestione delle patologie degenerative croniche, come l’osteoartrosi, la BFR rappresenta una valida alternativa agli esercizi tradizionali, spesso scarsamente tollerati per il dolore o la rigidità articolare. In questo contesto, l’allenamento con restrizione del flusso si è dimostrato efficace non solo nel migliorare la forza e la stabilità articolare ma anche nel ridurre la percezione del dolore, grazie alla sua azione antinfiammatoria e neuromodulante (10).
Anche il paziente sottoposto ad artroprotesi beneficia della possibilità di avviare un percorso di recupero attivo già nelle prime fasi post operatorie, senza mettere a rischio la stabilità dei tessuti coinvolti o aumentare il rischio di complicanze (15).
Nel campo della medicina dello sport, la metodica ha guadagnato rapidamente terreno, non tanto come strumento di potenziamento atletico, quanto come supporto nella fase di ritorno allo sport. Dopo infortuni muscolari, fratture o interventi chirurgici, l’integrazione della BFR nei protocolli riabilitativi ha permesso un recupero più rapido ed efficiente, facilitando la transizione verso l’allenamento ad alta intensità (11). I protocolli combinati, che prevedono l’uso della BFR insieme a esercizi aerobici o a carichi progressivamente crescenti, si sono rivelati particolarmente efficaci nel recupero del tono muscolare e della capacità cardiovascolare in tempi brevi.
Precauzioni e red flag
La somministrazione richiede un monitoraggio clinico costante, soprattutto nelle prime sedute, al fine di intercettare precocemente eventuali segni di intolleranza. Tra le principali red flag si segnalano parestesie, dolore eccessivo, senso di oppressione, alterazioni della colorazione cutanea distale e difficoltà nella mobilizzazione attiva dell’arto coinvolto (18). Tali manifestazioni devono essere considerate segnali di allarme e richiedono l’interruzione immediata della seduta e una rivalutazione dei parametri pressori.
È raccomandato l’impiego di dispositivi in grado di misurare e regolare con precisione la LOP, in quanto la variabilità interindividuale nella risposta vascolare rende controindicato l’utilizzo di pressioni assolute o protocolli standardizzati non personalizzati (19, 20). Particolare attenzione deve essere posta nei soggetti con alterazioni della sensibilità periferica, disturbi del ritorno venoso o condizioni cliniche che possano interferire con il normale compenso vascolare locale (20). L’applicazione deve avvenire esclusivamente in contesti clinici strutturati, sotto la supervisione di personale formato e dopo una valutazione attenta dell’anamnesi vascolare, neurologica e farmacologica del paziente.
Bibliografia
1) Mills N et al. The Knowledge and Use of Blood Flow Restriction Therapy in a Sample of Physical Therapists in the United States. Res Directs Health Sci, 1:1, 1, 2021.
2) Bowman EN et al. Proximal, Distal, and Contralateral Effects of Blood Flow Restriction Training on the Lower Extremities: A Randomized Controlled Trial. Sports Health. 2019 Mar/Apr;11(2):149-156.
3) Sandilya AK et al. The importance of Blood Flow Restriction Training (BFRT) in Physiotherapy: A Review of Literature. J Reatt Ther Dev Divers, 2023.
4) Loenneke JP et al. Blood flow restriction: an evidence based progressive model (Review). Acta Physiol Hung. 2012 Sep;99(3):235-50.
5) Hughes L et al. Blood flow restriction training in clinical musculoskeletal rehabilitation: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2017 Jul;51(13):1003-1011.
6) Vopat BG et al. Blood Flow Restriction Therapy: Where We Are and Where We Are Going. J Am Acad Orthop Surg. 2020 Jun 15;28(12):e493-e500.
7) Wilson JM et al. Practical blood flow restriction training increases acute determinants of hypertrophy without increasing indices of muscle damage. J Strength Cond Res. 2013 Nov;27(11):3068-75.
8) Patterson SD et al. Blood Flow Restriction Exercise: Considerations of Methodology, Application, and Safety. Front Physiol. 2019 May 15;10:533.
9) Bielitzki R et al. Time to Save Time: Beneficial Effects of Blood Flow Restriction Training and the Need to Quantify the Time Potentially Saved by Its Application During Musculoskeletal Rehabilitation. Phys Ther. 2021 Oct 1;101(10):pzab172.
10) Segal NA et al. Efficacy of blood flow-restricted, low-load resistance training in women with risk factors for symptomatic knee osteoarthritis. PM R. 2015 Apr;7(4):376-84.
11) Park S et al. Increase in maximal oxygen uptake following 2-week walk training with blood flow occlusion in athletes. Eur J Appl Physiol. 2010 Jul;109(4):591-600.
12) Scott BR et al. Exercise with blood flow restriction: an updated evidence-based approach for enhanced muscular development. Sports Med. 2015 Mar;45(3):313-25.
13) Letieri RV et al. Effect of 16 weeks of resistance exercise and detraining comparing two methods of blood flow restriction in muscle strength of healthy older women: A randomized controlled trial. Exp Gerontol. 2018 Dec;114:78-86.
14) Nielsen JL et al. Proliferation of myogenic stem cells in human skeletal muscle in response to low-load resistance training with blood flow restriction. J Physiol. 2012 Sep 1;590(17):4351-61.
15) Žargi T et al. Short-Term Preconditioning With Blood Flow Restricted Exercise Preserves Quadriceps Muscle Endurance in Patients After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Front Physiol. 2018 Aug 24;9:1150.
16) Lambert B et al. Blood flow restriction therapy preserves whole limb bone and muscle following ACL reconstruction. Orthop J Sports Med. 2019 Mar 29;7(3 suppl2):2325967119S00196.
17) Lu Y et al. Perioperative Blood Flow Restriction Rehabilitation in Patients Undergoing ACL Reconstruction: A Systematic Review. Orthop J Sports Med. 2020 Mar 25;8(3):2325967120906822.
18) Wortman RJ et al. Blood Flow Restriction Training for Athletes: A Systematic Review. Am J Sports Med. 2021 Jun;49(7):1938-1944.
19) Bane A et al. Effects of Blood Flow Restriction Resistance Training on Autonomic and Endothelial Function in Persons with Parkinson’s Disease. J Parkinsons Dis. 2024;14(4):761-775.
20) Ji S et al. Arterial and Venous Pressure Dynamics in Blood Flow Restriction Versus Traditional Strength Training. Scand J Med Sci Sports. 2025 Feb;35(2):e70029.
Autori:
Luca Marin 1,2,3,4,
Matteo Chiodaroli 1,4,
Pamela Patanè 1,2
1 Laboratorio per la Riabilitazione e la Chirurgia Ortopedica (Laros), Università di Pavia
2 Laboratorio di Attività Motoria Adattata (Lama), Università di Pavia
3 Dipartimento di Fisioterapia, Facoltà di Medicina, Università di Ostrava (Repubblica Ceca)
4 Dipartimento di Riabilitazione, Istituto di Cura “Città di Pavia”
