Sabrina Corbetta, Servizio di endocrinologia e diabetologia, Università di Milano, Irccs Istituto Ortopedico Galeazzi di Milano
Osteoporosi, sarcopenia e obesità sarcopenica si basano su alterazioni metaboliche spesso interconnesse tra di loro e pertanto non sono da considerare come entità distinte. Il 44% dei pazienti anziani che vanno incontro a chirurgia ortopedica sono sarcopenici
La numerosità della popolazione anziana e le conseguenti condizioni geriatriche sono in costante aumento (1). Il progressivo declino della massa muscolare scheletrica è un’importante modificazione associata all’invecchiamento. Tuttavia, negli ultimi anni questo aspetto legato all’invecchiamento è stato correlato a un maggior rischio di morbidità e mortalità. Nel 1989, Irwin Rosenberg propose il termine “sarcopenia” (dal greco “sarx”, carne e “penia”, perdita) per descrivere la diminuzione di massa muscolare e di forza tipica dell’anziano (2). Tuttavia, il quadro della sarcopenia è ancora carente di una definizione chiara e comunemente accettata nella pratica clinica e nella ricerca scientifica. Anche di questo abbiamo parlato in maggio a Milano al convegno “Approccio multidisciplinare alla gestione del paziente osteoporotico sarcopenico”.
L’Ewgsop, European Working Group on Sarcopenia in Older People, ha definito che per la diagnosi di sarcopenia è necessario documentare il deficit di massa magra associato a una diminuzione o della forza muscolare o della funzionalità/attività fisica del soggetto (2). Pertanto, massa muscolare, forza muscolare e prestazione fisica sono le variabili che devono essere valutate e quantificate per definire la condizione clinica di sarcopenia.
Perché fare diagnosi di sarcopenia?
La sarcopenia è una delle maggiori componenti della fragilità (8) e il deficit di massa muscolare e di forza sono considerati due importanti fattori di rischio per la predizione di eventi avversi (9), tra cui il rischio di cadute (14). Inoltre, la presenza di sarcopenia è predittiva di morbidità e mortalità in diverse condizioni di malattia cronica (insufficienza cardiaca, insufficienza renale, malattia neoplastica, diabete mellito, ecc.). Nel 2016 è stato riconosciuto un codice ICD-10-CM per la sarcopenia. La sarcopenia è un fattore di rischio indipendente di disabilità, di aumento del tempo di degenza, di riospedalizzazione e di morte anche per gli eventi acuti di malattia. Il 44% dei pazienti anziani che vanno incontro a chirurgia ortopedica e fino al 24% di tutti i pazienti di età 65-70 anni sono sarcopenici (10).
Più quadri clinici di sarcopenia
Gli studi più recenti hanno identificato diversi fenotipi di sarcopenia che si associano a specifiche manifestazioni cliniche e richiedono verosimilmente un approccio più mirato. Sono riconosciuti tre quadri clinici.
Obesità sarcopenica: è considerata una sindrome geriatrica ad alto rischio di morbidità caratterizzata da obesità e ridotta massa e funzione della muscolatura scheletrica; lo stato sarcopenico ha un elevato impatto prognostico negativo anche nei soggetti obesi (11).
Osteosarcopenia: è il quadro clinico in cui la perdita della densità minerale ossea è sincrona con la perdita della massa, della forza e della funzione muscolare (12).
Sarcopenia delle malattie croniche e neoplastica: sono forme di perdita di massa muscolare secondaria a malattia cronica.
Sezioni rappresentative di Rmn del terzo prossimale dell’arto inferiore per lo studio della frazione di grasso infiltrante i muscoli scheletrici.
a) Frazione di grasso infiltrato (fat fraction, in bianco) nei muscoli della coscia di una paziente sarcopenica (con Asmmi < 5.45) e osteoporotica.
b) Frazione di grasso infiltrato (fat fraction, in bianco) nei muscoli della coscia di una paziente osteoporotica ma non sarcopenia (con Asmmi > 5.45).
Il grasso sottocutaneo risulta essere maggiore nella paziente non sarcopenica (b) che però mostra, in maniera netta, una minore infiltrazione di grasso all’interno dei muscoli della coscia
L’attività fisica come prevenzione e cura
L’attività fisica ha un ruolo sia nella prevenzione che nel trattamento della sarcopenia. Sono stati proposti diversi allenamenti, in generale classificabili in tre tipologie: allenamento di endurance, allenamento di forza e allenamento combinato (13).
L’allenamento di endurance (o aerobico) è caratterizzato da ripetute contrazioni muscolari, a bassa intensità, effettuate per un lungo periodo di tempo (superiore a 5 minuti). È efficace nel migliorare la funzione cardiovascolare, ma ha un’efficacia limitata sull’ipertrofia muscolare rispetto all’allenamento di forza. Tuttavia, l’allenamento aerobico ha effetti benefici sulla composizione corporea, specialmente in soggetti obesi e sarcopenici (14). Alcuni esempi di attività di endurance sono nuoto, camminata, corsa, e ciclismo.
L’allenamento di forza (resistance training) è invece caratterizzato da brevi contrazioni muscolari sub-massimali effettuate con medio-alto sovraccarico (peso) esterno, ad alta intensità, svolte per un breve periodo di tempo. È in grado di indurre ipertrofia muscolare e di aumentare il reclutamento delle fibre muscolari (15). Molti studi hanno evidenziato che programmi d’allenamento di forza strutturati in una popolazione di anziani sarcopenici, della durata di 8-12 settimane, sono in grado di determinare un aumento della forza massima degli arti inferiori, una variazione significativa della composizione corporea a favore della massa magra e una riduzione del grasso intramuscolare dei muscoli della coscia (16). Questa modalità di training può essere svolta in palestra e anche a domicilio, previa adeguata formazione da parte di uno strength coach certificato (preparatore atletico laureato in Scienze Motorie). È importante prestare molta attenzione ai movimenti rapidi del rachide durante l’esecuzione degli esercizi di forza, specialmente in soggetti osteosarcopenici; attività sportivo-ludiche come il golf e il tennis non sono da promuovere nei soggetti anziani fragili.
Infine, l’allenamento combinato è quello che unisce endurance e forza e che, potenzialmente, è in grado di determinare i maggiori benefici per la sarcopenia nel soggetto anziano (17). Mixare una camminata settimanale a due sedute di allenamento di forza (o viceversa) può essere una soluzione ideale. Inoltre, per evitare che i soggetti anziani possano annoiarsi e non partecipare con costanza agli allenamenti, attività alternative, come il Tai Chi o il ballo di gruppo possono rappresentare una valida e stimolante alternativa (18).
L’approccio farmacologico
Dal punto di vista farmacologico, la prima misura preventiva prevede la modifica delle abitudini alimentari. La European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (Esceo) raccomanda le seguenti misure alimentari per prevenire lo sviluppo di sarcopenia e osteoporosi nelle donne in post-menopausa: apporto proteico ottimale di 1.0-1.2 g/kg di peso corporeo/die con almeno 20-25 g di proteine di alta qualità ad ogni pasto; adeguato apporto di vitamina D di 800 UI/die per mantenere i livelli circolanti di 25-OH vitamina D > 20 ng/ml; adeguato apporto di calcio di 1.000 mg/die.
Sono oggi disponibili diverse supplementazioni come aminoacidi, creatina, b-idrossi-b-metilbutirrato (Hmb); l’efficacia di tali prodotti in soggetti ben nutriti è ancora dubbia, mentre in soggetti malnutriti esistono evidenze a favore degli aminoacidi essenziali (circa 2.5 g di leucina) e di Hmb sulla massa e sulla funzione muscolare (19).
Infine, numerosi farmaci sono in fase di studio (testosterone, modulatori selettivi dei recettori androgenici, rhGH, ghrelina, inibitori di miostatina, attivatori dei recettori di activina II) e in un futuro prossimo saranno disponibili per il trattamento della sarcopenia.
L’APPROCCIO PRATICO AL PAZIENTE SARCOPENICO_Ecco l’approccio clinico-pratico raccomandato nei soggetti di età maggiore a 65 anni e in soggetti di età inferiore con fattori di rischio.
Identificare le comorbidità a rischio di sarcopenia (osteoporosi, obesità, diabete mellito di tipo 2, malattia neoplastica, ipogonadismo, deficit di GH, ipercortisolismo, terapia steroidea cronica, distiroidismi); la terapia delle comorbidità è il primo passo per la prevenzione della sarcopenia secondaria.
Per lo screening dei soggetti a rischio di sarcopenia è stato proposto il metodo Red Flag. Si basa sull’osservazione del clinico e su quanto riportato dal paziente: 1) il clinico rileva debolezza generale, ridotte masse muscolari, ridotta velocità del cammino; 2) il paziente riferisce perdita di peso, perdita di forza muscolare a livello degli arti superiori e inferiori, debolezza generale, affaticabilità, cadute; 3) il clinico valuta lo stato nutrizionale, il peso corporeo, il grado di attività fisica. Il riscontro di una red flag indica la necessità di una valutazione più approfondita che comprende misura della velocità del cammino (test del cammino per 4 metri, velocità < 0.8 m/s è indicativa di fragilità) e misura della massa muscolare mediante Dxa per il muscolo (valori di normalità: maschi > 7.26 kg/m2, femmine > 5.45 kg/m2).
DIAGNOSI E MISURA DELLA SARCOPENIA CON DXA E RISONANZA_Diverse tecniche di imaging sono state utilizzate per determinare la massa magra in soggetti sarcopenici (3, 4); tra queste, la risonanza magnetica e l’assorbimetria a raggi X a doppia energia (Dxa) sono tra le più popolari. Esse forniscono diverse informazioni sullo stato del muscolo, sia qualitative che quantitative.
La Dxa, comunemente utilizzata per la diagnosi di osteopenia/osteoporosi, è la metodica comunemente più utilizzata anche per la diagnosi di sarcopenia; con l’utilizzo di appositi software, è possibile ricavare dati sulla quantità (volume) del muscolo, sia complessiva (total-body) che delle diverse regioni anatomiche (5). La letteratura fornisce diversi cut-off della massa scheletrica appendicolare, espressi in kg/m2, ricavati dalla Dxa, che distinguono i soggetti sarcopenici dai non sarcopenici (6). Nello specifico, la Dxa fornisce un punteggio di massa scheletrica muscolare appendicolare (Appendicular Skeletal Muscle Mass, Asmm). Il rapporto fra Asmm e altezza al quadrato del paziente definisce l’indice di massa scheletrica muscolare appendicolare (Asmmi), espresso in kg/m2. Si pone diagnosi di sarcopenia in presenza di valori di Asmmi inferiori al 15° centile dei valori misurati in una popolazione giovane o inferiori al 20° centile dei valori di Asmmi di una popolazione anziana (6).
I bassi costi, la bassa dose di radiazioni e il breve tempo richiesto per effettuare l’indagine diagnostica giustificano il vasto utilizzo della Dxa nella clinica e nella ricerca. Il limite della metodica consiste nella mancanza di informazioni utili sulla qualità del muscolo. Tale limite è superato dalla risonanza magnetica, che è in grado di valutare la componente qualitativa del muscolo, fornendo sia informazioni sull’area (2D) e sul volume muscolare (3D), sia sulla diminuzione della qualità muscolare valutando la quota di tessuto adiposo e di tessuto connettivo fibroso (7). L’utilizzo della risonanza magnetica è limitato dai costi elevati e dai tempi lunghi.
Jacopo Vitale
Sabrina Corbetta
Bibliografia
1. Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, Boirie Y, Cederholm T, Landi F, Martin FC, Michel JP, Rolland Y, Schneider SM, Topinková E, Vandewoude M, Zamboni M; European Working Group on Sarcopenia in Older People. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing 2010;39:412-423.
2. Rosenberg IH. Sarcopenia: origins and clinical relevance. J Nutr 1997;127:990S-991S.
3. Sergi G, Trevisan C, Veronese N, Lucato P, Manzato E. Imaging of sarcopenia. European Journal of Radiology 2016;85:1519-1524.
4. Boutin RD, Yao L, Canter RJ, LenchikL. Sarcopenia: current concepts and imaging implications. Am J Roentgenol 2015;205:W255-266.
5. Rubbieri G, Mossello E, Di Bari M. Techniques for the diagnosis of sarcopenia. Clin Cases Miner Bone Metab 2014;11:181-184.
6. Baumgartner RN, Koehler KM, Gallagher D, Romero L, Heymsfield SB, Ross RR, Garry PJ, Linderman RD. Epidemiology of sarcopenia among the elderly in New Mexico. Am J Epidemiol 1998;147:755-763.
7. Zoico E, Corzato F, Bambace C, et al. Myosteatosis and myofibrosis: relationship with aging, inflammation and insulin resistance. Arch Gerontol Geriatr 2013;57:411-416.
8. Mijnarends DM, Schols JM, Meijers JM, Tan FE, Verlaan S, Luiking YC, Morley JE, Halfens RJ. Instruments to assess sarcopenia and physical frailty in older people living in a community (care) setting: similarities and discrepancies. J Am Med Dir Assoc 2015;15:301-308.
9. Wall BT, Dirks ML, van Loon LJ. Skeletal muscle atrophy during short-term disuse: implications for age-related sarcopenia. Ageing Res Rev 2013;12:898-906.
10. Bokshan SL, DePasse JM, Daniels AH. Sarcopenia in orthopedic surgery. Orthopedics 2016;39:e295-300.
11. Barazzoni R, Bischoff S, Boirie Y, Busetto L, Cedefholm T, Dicker D, Topiak H, Van Gossum A, Yumuk V, Vettor R. Sarcopenic obesity: time to meet the challenge. Obes Facts 2018;11:294-305.
12. Hirschfeld HP, Kinsella R, Duque G. Osteosarcopenia: where bone, muscle, and fat collide. Osteoporosis Int 2017;28:2781-2790.
13. Abellan van Kan. Epidemiology and consequences of sarcopenia. J Nutr Health and Aging 2009;13:708-712.
14. Cadore EL, Pinto RS, Bottaro M, Izquierdo M. Strength and endurance training prescription in healthy and frail elderly. Aging and Disease 2014;5:183-195.
15. Gabriel DA, Kamen G, Frost G. Neural adaptations to resistive exercise: mechanisms and recommendations for training practices. Sports Medicine 2006;36:133-149.
16. Binder EF, Yarasheski KE, Steger-May K. Effects of progressive resistance training on body composition in frail older adults: results of a randomized, controlled trial. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005;6011:1425-1431.
17. Fyfe JJ, Bishop DJ, Stepto NK. Interference between concurrent resistance and endurance exercise: molecular bases and the role of individual training variables. Sports Medicine 2014;44:743-762.
18. Life Study Investigators, Pahor M, Blair SN, Espeland M, Fielding R, Gill TM, Guralnik JM, Hadley EC, King AC, Kritchevsky SB, Maraldi C, Miller ME, Newman AB, Rejeski WJ, Romashkan S, Studenski S. Effects of a physical activity intervention on measures of physical performance: Results of the lifestyle interventions and independence for Elders Pilot (LIFE-P) study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2006 Nov;61(11):1157-65.
19. Beaudart C, Dawson A, Shaw SC, Harvey NC, Kanis JA, Binkley N, Reginster JY, Chapurlat R, Chan DC, Bruyere O, Rizzoli R, Cooper C, Dennison EM; IOF-ESCEO Sarcopenia Working Group. Nutritio and physical activity in the prevention and treatment of sarcopenia: systematic review. Osteoporos Int 2017;28:1817-1833.
