Pietro Fiore
La società scientifica guarda alla ricerca per verificare l’efficacia dei trattamenti, in un percorso che porterà alla definizione delle linee guida in ambito riabilitativo. Intanto affronta il tema dei posti letto post-acuzie e spinge per la SDO-R
La recente sentenza del Consiglio di Stato che ha annullato il decreto ministeriale 70 del 2015, nella parte in cui fissa il numero di posti letto per la neuro-riabilitazione, ha avuto un’importante risonanza mediatica.
Al di là del tema specifico, ha portato alla ribalta i temi della rilevanza dell’assistenza riabilitativa, dell’organizzazione delle reti dei servizi riabilitativi a livello nazionale e regionale e della necessità di azioni programmatorie organiche, non settoriali e di lungo respiro, volte al miglior soddisfacimento dei bisogni degli assistiti e delle loro famiglie in tutte le fasi del percorso riabilitativo. Lo afferma in un comunicato la Società italiana di medicina fisica e riabilitativa (Simfer) e con il suo presidente Pietro Fiore, docente di Medicina fisica e riabilitativa all’Università di Bari, abbiamo approfondito questo e alcuni dei temi più attuali della disciplina.
Presidente, Simfer è stata inclusa nell’elenco delle società scientifiche abilitate a produrre linee guida, avete già iniziato a lavorarci?
Sì, la Società italiana di medicina fisica e riabilitativa ha già avviato un percorso ben determinato per la stesura di linee guida in ambito riabilitativo. Numerose sono le attività preparatorie a supporto di questo iter, piuttosto lungo e complesso, che necessita anche della collaborazione con altre società scientifiche. Una prima fonte di evidenze attualmente disponibili è data dalle “Linee guida in riabilitazione” prodotte dal professor Valter Santilli e dai suoi colleghi dell’Università “La Sapienza” di Roma, che costituiscono un fondamentale punto di partenza per la stesura di linee guida e per l’individuazione di best practice, che saranno condivise nei prossimi mesi dal comitato scientifico della società.
La Simfer si può avvalere anche delle best practice che sono emerse dalle consensus conference sulle gravi cerebrolesioni acquisite, sulla riabilitazione neurospicologica, sulla somministrazione intratecale di farmaci antispastici nelle persone con lesioni del midollo spinale, sugli interventi riabilitativi nelle persone con paralisi cerebrale infantile, sui dimorfismi del rachide (scoliosi), sulle cervicalgie e, recentemente, sull’impiego della robotica e delle terapie fisiche in medicina riabilitativa. Si possono anche elencare le varie multicentriche sulle paraosteoartropatie (Poa) nelle gravi cerebrolesioni acquisite, sul ruolo dei deficit cognitivi nel recupero motorio post-stroke, sull’efficacia del training robotico per il recupero dell’arto superiore e del cammino nel post-stroke, sull’efficacia del training con la transcranial direct current stimulation (tDCS) per il recupero motorio post-stroke.
Come già riferito, alcune di queste attività sono state coordinate dalla Simfer, altre sono state realizzate in collaborazione e con il supporto di altre società scientifiche.
Ricerca scientifica in riabilitazione. Si sta espandendo oppure le difficoltà dovute alla particolarità della disciplina la frenano ancora?
La medicina fisica e riabilitativa, come tutte le discipline mediche, deve basarsi su un pilastro fondamentale costituito dalle evidenze scientifiche e dalla ricerca, cercando di liberarsi dall’empirismo. Tale necessità viene evidenziata nel Piano di indirizzo della riabilitazione del 2011, in cui viene dedicato un ampio spazio alla ricerca scientifica in ambito riabilitativo.
Uno degli obiettivi principali del mio mandato in qualità di presidente è proprio quello di favorire, potenziare e sostenere la ricerca, che è necessaria in medicina fisica e riabilitativa per comprendere le cause, i fattori che consentono la ripresa della funzione e le conseguenze della disabilità, per dimostrare l’utilità di ogni intervento riabilitativo, per giustificare, nel tempo della spending review, l’appropriatezza, l’efficacia e l’efficienza e i costi, e infine per proporre modelli di cura e di presa in carico della disabilità.
La Simfer svolge da tempo un supporto fondamentale per la valorizzazione della Evidence based medicine (Ebm) in riabilitazione: l’Ejprm (European Journal of Physical Rehabiltation Medecine), con articoli di soci e di altri ricercatori europei, pubblica i risultati di interessanti studi clinici in ambito riabilitativo, Il Giornale italiano di medicina riabilitativa presenta le diverse attività di ricerca dei gruppi e delle sezioni speciali della società; inoltre, collaboriamo con la Cochrane Italian Rehabilitation per le revisioni sistematiche della letteratura scientifica. Un’altra attività a sostegno della ricerca è l’organizzazione del “Corso sulla metodologia della ricerca in Mfr”, importante appuntamento annuale per i giovani fisiatri.
Il modello rigido degli studi randomizzati controllati è difficilmente applicabile in riabilitazione: gli interventi sono complessi e articolati, influenzati da variabili psicologiche e sociali della persona disabile, dalla relazione paziente-terapeuta, dalla difficoltà a valutare in modo oggettivo l’effetto del trattamento e soprattutto da problematiche di natura etica.
Altri modelli sperimentali o osservazionali, se ben condotti, consentono di trarre conclusioni valide, ad esempio studi controllati non randomizzati, studi osservazionali prospettici, analisi delle serie temporali… Le revisioni sistematiche della letteratura sono la prima fonte affidabile in cui cercare informazioni sull’efficacia dei trattamenti. Il modello della Ebm è applicabile se ai dati di efficacia dei trattamenti si integrano e si affiancano altri aspetti come la fattibilità, le preferenze del paziente e l’esperienza del riabilitatore.
La sfida per la medicina fisica e riabilitativa è quella di produrre modelli sperimentali convincenti e idonei a dimostrare l’efficacia del nostro operare.
C’è molta confusione sulla quantità dei posti letto da assegnare alla post-acuzie e alla riabilitazione. Ci può fare un quadro della situazione attuale e delle principali criticità?
Il recente decreto del ministero della Salute numero 70 del 2015 (noto come decreto Balduzzi) è il principale riferimento per il ridisegno dell’offerta complessiva dell’assistenza sanitaria e ha individuato standard minimi per le strutture ospedaliere della post-acuzie (riabilitazione e lungodegenza) e cioè 0,7 per mille dei posti letto: rispettivamente 0,5 alla riabilitazione e 0,2 per mille alla lungodegenza.
A tal proposito va evidenziato che il DM 70/2015 non definisce i requisiti tecnologici, organizzativi e strutturali delle strutture assegnate alla post-acuzie (requisiti ben espressi, nel medesimo decreto, per le altre discipline) e nemmeno i posti letto per il codice 28 (unità spinale). La confusione è causata proprio dalla mancanza di standard e da un numero fisso di posti letto dedicati alla post-acuzie su tutto il territorio nazionale. Infatti ogni Regione, in autonomia, definisce il numero dei posti letto ospedalieri per la post-acuzie; in tal modo abbiamo un numero di posti letto differenti tra le Regioni in piano di rientro e quelle “virtuose”. Alcune Regioni prevedono un numero inferiore di posti letto ospedalieri attribuendone altri alle strutture extraospedaliere ex articolo 26 (con requisiti differenti dalle strutture ospedaliere) o in alcuni casi agli ospedali di comunità (al posto della lungodegenza).
Altre criticità sono la mancanza di una continuità assistenziale tra ospedale e territorio; la permanenza, nei centri di riabilitazione ospedalieri, delle persone con disabilità cronica grave per diversi mesi; l’incremento dei ricoveri inappropriati nei vari setting assistenziali (fenomeno che qualcuno definisce “riabilitazione da scarico”); l’incremento dei ricoveri in altre Regioni (mobilità esterna passiva); la scarsa disponibilità dei parenti ad accogliere a domicilio persone non autosufficienti con grave disabilità per ragioni economiche e sociali.
Quali soluzioni proponete per superare le criticità del sistema?
La Simfer propone che venga stabilito un numero congruo, in tutto il territorio nazionale, di posti letto per la post-acuzie ospedaliera (almeno 0,6 per mille per il codice 56 e lo 0,004 per mille per il codice 75). Inoltre chiediamo che sia applicato l’articolo 44 comma 2 del Dpcm del 12 gennaio 2017 (definizione nuovi Lea) che prevede l’individuazione, da parte del fisiatra, del setting appropriato per l’inserimento del disabile nelle strutture della post-acuzie sia ospedaliere che extra-ospedaliere, con specifici progetti riabilitativi individuali al fine di evitare ricoveri inappropriati e programmando trasferimenti in tempi utili, evitando lunghe attese; è necessario che in ogni Regione sia presente e attiva tutta la rete dei servizi sanitari, socio-sanitari e socio-assistenziali di assistenza per tutte le disabilità, specialmente per le malattie croniche, e soprattutto dei servizi ambulatoriali, per casi semplici e complessi, utili a evitare il ricorso all’ospedalizzazione.
Renato Torlaschi
Giornalista Tabloid di Ortopedia
SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA RIABILITATIVA (SDO-R): È IN CORSO UN TAVOLO TECNICO AL MINISTERO_Fin dal 2012, la Simfer si è fatta promotrice dell’istituzione di una scheda di dimissione ospedaliera riabilitativa e recentemente, nel corso di una brainstorming societaria interamente dedicata a questo argomento, è stata ribadita la necessità di inviare un documento al ministero della Salute per sollecitare l’avvio di un tavolo tecnico.
In tale occasione è stato prodotto un documento conclusivo in cui veniva sottolineata la necessità di perseguire criteri uniformi a livello nazionale per la descrizione delle attività riabilitative (di interesse primario per il paziente, il ministero e le società scientifiche), di produrre linee guida per la codifica e di sviluppare idonee iniziative di formazione. È stata anche evidenziata l’utilità di inserire indicatori funzionali negli ordinari flussi informativi, tanto che nella recente classificazione ICD-11 dell’Organizzazione mondiale della sanità sono inseriti specifici campi relativi al functioning (funzionamento).
Come spiega il presidente Simfer Pietro Fiore, la struttura di una Sdo orientata a elementi riabilitativi dovrebbe articolarsi nei seguenti blocchi informativi: l’utilizzo omogeneo delle codifiche ICD9-CM in grado di rappresentare sia la patologia principalmente responsabile del bisogno riabilitativo che le condizioni concomitanti e interagenti che caratterizzano il caso; l’inserimento di indicatori basati su scale funzionali (per esempio l’indice di Barthel, la scala Rankin e la Rehabilitation Complexity Scale); l’inserimento di un numero selezionato di codici Icf, tratti dalle indicazioni recentemente emerse a livello internazionale; l’adeguata valorizzazione della descrizione del setting di destinazione alla dimissione, nella continuità del percorso riabilitativo.
«Riferisco con soddisfazione – ci ha detto Fiore – che è stata accolta favorevolmente la richiesta dell’istituzione di un tavolo tecnico sulla SDO-R presso il dipartimento Programmazione del ministero della Salute, che è stato avviato già da qualche mese, con la partecipazione attiva di tutte le società scientifiche, ed è tuttora in corso».
Renato Torlaschi
