Confermate le 48 ore come orizzonte temporale massimo per trattare le fratture del femore prossimale nei pazienti in età avanzata, anche in pandemia. Durante i lockdown l’incidenza delle fratture prossimali di femore è rimasta inalterata
La Società italiana di ortopedia e traumatologia (Siot), in qualità di capofila, ha tracciato le Linee guida per le fratture del femore prossimale nell’anziano con l’obiettivo di offrire una serie di raccomandazioni per la migliore gestione di questi pazienti. La conclusione degli studi, condotta in collaborazione con altre 18 società scientifiche (di cui molte superspecialistiche afferenti alla stessa Siot) è stata pubblicata il 10 gennaio 2022 nel Sistema nazionale linee guida (Snlg) dell’Istituto superiore di sanità.
«Le linee guida si riferiscono alla gestione del paziente anziano che presenta una frattura del femore prossimale, determinata dalla caduta accidentale o da traumi a bassa energia, allo scopo di rendere più efficace l’assistenza medica, durante tutto il percorso ospedaliero – spiega il presidente Siot Paolo Tranquilli Leali –. Spesso tale frattura può essere associata all’osteoporosi e ad altre condizioni mediche generali, come l’insufficienza funzionale degli arti inferiori, il morbo di Parkinson e il deficit visivo che possono aumentare il rischio di cadute delle persone anziane. In ogni caso, si tratta di eventi che hanno un notevole impatto negativo sulla vita dei pazienti con ripercussioni sulle famiglie e parallelamente sul Sistema sanitario nazionale, tenuto conto dell’aumento del numero di ospedalizzazioni. L’obiettivo, quindi, è duplice: assicurare un’assistenza più efficace per i pazienti e allo stesso tempo economicamente sostenibile per il nostro sistema sanitario. Anche in questo caso, come per le linee guida sulle fratture da fragilità, abbiamo ascoltato i pazienti».
Il documento è stato elaborato adattando al contesto nazionale la linea guida redatta dal National Institute for Health and Care Excellence (Nice) nel 2011 e aggiornata nel 2019 e rappresenta il terzo documento Siot certificato dal Snlg nell’arco degli ultimi dodici mesi, dopo quello relativo alla prevenzione delle infezioni in chirurgia ortopedica e quello sulle fratture da fragilità.
Emilio Romanini
Hanno coordinato il nutrito gruppo di lavoro multidisciplinare due ortopedici della Siot: Gabriele Tucci, dirigente medico presso l’Ospedale dei Castelli di Ariccia (Roma), ed Emilio Romanini, coordinatore della Commissione linee guida Siot e chirurgo ortopedico presso il Polo Sanitario San Feliciano di Roma. «Adottando le linee guida è possibile uniformare i comportamenti clinici e diminuirne la variabilità. Le raccomandazioni sono formulate in maniera tale da poter essere adattate a tutti i contesti locali, a prescindere dalle differenze esistenti tra gli ospedali italiani» sottolinea Tucci. «Il processo di elaborazione delle linee guida si propone di coniugare il rigore metodologico della ricerca scientifica con il senso pratico necessario per la gestione quotidiana dei pazienti, a maggior ragione in un periodo complesso come quello che stiamo vivendo», prosegue Romanini.
Gabriele Tucci
Il documento approvato fa riferimento a svariati ambiti diagnostici, clinici e organizzativi. In modo particolare le linee guida trattano alcuni argomenti di grande rilevanza: la diagnostica per immagini nelle fratture occulte del femore, i tempi di attesa prima dell’intervento, la gestione del dolore, l’anestesia, il livello di esperienza raggiunto dal chirurgo in funzione del volume di interventi («si raccomanda di affidare il trattamento chirurgico delle fratture più complesse, o la sua supervisione, a traumatologi esperti»), il trattamento delle fratture intracapsulari, la fissazione dello stelo femorale in chirurgia protesica, il trattamento delle fratture extracapsulari, la mobilizzazione e la riabilitazione precoce post-operatoria.
Confermate le 48 ore ma la pandemia non aiuta
Le raccomandazioni contenute nelle linee guida confermano le 48 ore come orizzonte temporale massimo per l’esecuzione dell’intervento chirurgico: «si raccomanda di sottoporre a intervento chirurgico i pazienti con frattura del femore nel più breve tempo possibile, ovvero il giorno dell’arrivo in ospedale (entro 24 ore dall’arrivo) o, al più tardi, il giorno successivo (entro 48 ore dall’arrivo)».
«Queste linee guida – sottolineano Tucci e Romanini – riaffermano la necessità di operare presto il paziente, se possibile entro 48 ore dalla frattura, ponendo attenzione alla gestione precoce del dolore, alla riproducibilità delle tecniche chirurgiche e all’avvio puntuale del percorso riabilitativo».
Nel documento si legge anche una riflessione sull’attuale momento storico, che rileva come nonostante il prolungato lockdown obbligatorio nei primi mesi della pandemia, «l’incidenza delle fratture prossimali di femore è rimasta inalterata e secondo alcuni studi è addirittura aumentata; questo aumento a dispetto delle misure di confinamento, definito da alcuni “una pandemia nella pandemia”, può essere legato all’isolamento sociale, alla minore presenza di familiari o caregiver e al conseguente aumento di cadute».
Una serie di studi ha successivamente confermato che l’infezione da SarsCoV2 va considerata un fattore di rischio aggiuntivo indipendente in chirurgia ortopedica, con mortalità a 30 giorni sensibilmente maggiore per i pazienti Covid positivi. In sintesi, sulla base della letteratura esaminata, evidentemente in continua evoluzione, si consiglia di attenersi alle procedure indicate in questa linea guida, tenendo tuttavia presente che i tempi di accesso alla chirurgia sono allungati dalle procedure di triage Covid; che mortalità e morbilità sono maggiori nei pazienti Covid positivi;
che per tutti i pazienti i tempi di dimissione sono condizionati dalle procedure correlate al Covid e che vi sono variabili legate alle disponibilità e ai limiti di risorse nei diversi contesti assistenziali che possono inevitabilmente influenzare i percorsi di trattamento. All’interno degli ospedali, infatti, si è assistito a una carenza di staff chirurgico e a una minore disponibilità di strutture operative dedicate al trauma, con la necessità in molti casi di condividere tempi e spazi con altre specialità chirurgiche. La conseguente dilatazione dei tempi operatori ha avuto ripercussioni sui tempi di attesa anche dei pazienti Covid negativi.
Renato Torlaschi
Giornalista Tabloid di Ortopedia
