Giulio Peretti
Nella spalla l’alterazione dei fisiologici rapporti delle strutture osteo-articolari e muscolo-tendinee con i nervi periferici può provocare una sindrome neurologica. Un argomento clinico rilevante ed emergente, sul quale c’è ancora molto da studiare
Dopo 25 anni di studi sull’argomento è stato possibile inscrivere differenti disturbi clinici della spalla all’interno di un perimetro neurologico. Traumi, patologie degenerative, atteggiamenti posturali e altre condizioni possono infatti alterare i fisiologici rapporti delle strutture osteoarticolari e muscolo-tendinee con i nervi periferici, dando origine a una sindrome neurologica. Una diagnosi che spesso viene misconosciuta in ambito ortopedico e non solo.
«Mi sono interessato ai problemi neurologici della spalla dal 2002 e, nel 2011, ho organizzato il primo corso su questo argomento, a cui è seguita la pubblicazione della mia prima monografia: “Spalla Neurologica”, edita da Timeo» racconta Giulio Peretti dell’Unità di Chirurgia della Spalla della Casa di Cura Città di Bra a Bra (CN). In quegli anni i lavori in letteratura sull’argomento erano davvero scarsi, così come la conoscenza degli ortopedici su questa complessa condizione clinica. «Negli ultimi dieci anni, però, sono stati condotti studi che hanno migliorato le nostre conoscenze su come diagnosticare, affrontare e trattare questa patologia – ci ha detto Peretti –. Ho rivisto la mia esperienza clinica e chirurgica alla luce delle nuove acquisizioni e con la collaborazione di tanti colleghi italiani e internazionali, grandi esperti dell’argomento, ho voluto realizzare un’opera aggiornata, in grado di guidare i lettori verso la diagnosi e il corretto trattamento della spalla neurologica».
Il libro si chiama “Neurological Shoulder”, è edito da Griffin-Timeo e viene presentato, presso lo stand dell’editore, in Italia al congresso Smile di Milano e in America al congresso dell’American Academy of Orthopaedic Surgeons (Aaos) di San Diego, in California.
Dottor Peretti, l’aspetto più complesso è riconoscere e diagnosticare questa patologia. Quali sono i segni e i sintomi caratteristici che devono suggerire un approfondimento diagnostico?
Spesso i segni e i sintomi sono sfumati e generici, comuni ad altre patologie che si incontrano frequentemente. La raccolta dell’anamnesi dovrà perciò essere accurata e mirata, indagando l’attività lavorativa, sportiva o ricreazionale e gli specifici movimenti che vengono ripetuti più volte al giorno. Traumi recenti o pregressi, con fratture o lussazioni, interventi chirurgici, malattie virali o intossicazioni da sostanze chimiche dovranno indirizzare il sospetto.
I sintomi caratteristici sono una riduzione della forza, associata a una difficoltà a controllare ed effettuare movimenti che prima erano automatici. Viene riferita una sintomatologia dolorosa, che può essere legata a una sindrome da conflitto, da alterazione della cinetica scapolare, a una capsulite adesiva secondaria, a un sovraccarico dei muscoli ancora attivi che devono compensare quelli paralizzati, con crampi, spasmi, sensazione di peso. Talvolta ci potrà essere un’instabilità articolare o una trazione sul plesso brachiale con una sintomatologia di tipo neurologico conseguente.
Nell’esame obiettivo potremo trovare ipo/atrofie muscolari, alterazioni della posizione della scapola, sia statica che dinamica, una difficoltà ad effettuare i normali movimenti dell’articolazione.
La presenza di ferite e/o cicatrici, con eventuali tumefazioni nei pressi del decorso dei nervi, con dolenzie alla palpazione e la positività di un segno di Tinel saranno un segno importante. Anche una cianosi o un’ischemia delle dita, presente in determinate patologie, andrà ricercata. Sono inoltre presenti dei test specifici che, se utilizzati in modo corretto, aiutano a definire il tipo di lesione.
Un’accurata anamnesi e un meticoloso esame obiettivo sono sufficienti quasi sempre a formulare una diagnosi precisa, o comunque a indirizzarci verso un percorso diagnostico corretto. Come sempre i segni e i sintomi si trovano se sono conosciuti e, quindi, ricercati. Tutti questi aspetti sono accuratamente descritti nel libro.
Triple tendon transfer in paralisi del trapezio
Quali strumenti diagnostici abbiamo a disposizione?
Gli strumenti diagnostici oggi a nostra disposizione sono molteplici.
La radiologia tradizionale ha sempre un ruolo fondamentale e deve essere il primo esame da richiedere in buona parte dei casi. Ci consentirà di valutare la morfologia ossea dell’articolazione, la presenza di fratture e/o lussazioni recenti o pregresse, il riscontro di masse o neoformazioni che possono comprimere le strutture nervose.
La risonanza magnetica ha una grande utilità poiché permette di riconoscere lesioni tendinee o capsulo-legamentose, di scoprire edemi muscolari di origine neurogena o ipo/atrofie degli stessi. Potremo evidenziare la presenza di gangli, cisti o altre neoformazioni di varia origine, valutare eventuali restringimenti di spazi in cui decorrono strutture vascolari e nervose o la presenza di ernie discali nel caso del rachide cervicale. Potrà essere eseguita anche in diverse posizioni dell’arto superiore per evidenziare compressioni dinamiche. Qualora necessario si potrà anche richiedere un’angioRM o un’angioTC o una RM del plesso.
L’elettroneuromiografia è un esame fondamentale, che potrà essere eseguito in tempi diversi per documentare una sofferenza o lesione nervosa e la sua evoluzione nel tempo, al fine di stabilire il trattamento idoneo e valutarne l’efficacia. L’elettromiografia di superficie è un esame dinamico e, a mio parere, molto utile per fornire al medico informazioni sul grado di attivazione dei muscoli nei vari movimenti, con o senza pesi.
Consentirà quindi di scoprire un deficit e di valutare l’efficacia del trattamento riabilitativo o chirurgico. Inoltre potrà valutare il grado di attivazione di muscoli trasposti. Abbiamo infatti dedicato un capitolo a questa tecnica in via di sviluppo.
Ovviamente questi strumenti diagnostici sono utili se correlati a un’accurata valutazione clinica. Solo in questo modo potremo formulare una diagnosi corretta, essenziale per poter condurre un trattamento adeguato. Anche questi aspetti sono accuratamente descritti nella monografia, con immagini dettagliate ed esemplificative al fine di aiutare a utilizzare ed esaminare in modo più mirato questi strumenti diagnostici.
Il quadro clinico di spalla neurologica racchiude in realtà al suo interno molte condizioni diverse. Quali sono le principali e qual è il loro minimo comun denominatore?
L’eziologia, nel problema neurologico, va ricercata su più livelli. In primis vanno considerate le patologie ad origine centrale, come morbo di Parkinson, sclerosi multipla, ictus e paralisi cerebrali. Altro possibile distretto interessato è il midollo spinale, come accade nella siringomielia o nelle lesioni traumatiche con paraplegia. Infine, bisogna considerare le lesioni a carico dei nervi periferici; è il caso delle lesioni traumatiche, iatrogene o tossiche e virali.
Il minimo comun denominatore è la mancanza di controllo da parte dei muscoli, che non vengono attivati o non lavorano con il corretto sincronismo. Ne consegue la difficoltà ad eseguire determinati movimenti, la facile affaticabilità, la comparsa di dolore e l’usura delle componenti articolari.
In quest’ottica, in un capitolo, abbiamo anche valutato l’evoluzione degli impianti protesici in pazienti con problemi neurologici.
L’intervento di impianto di protesi di spalla ha avuto negli anni una crescita esponenziale con risultati incoraggianti. Nei pazienti con patologie neurologiche, però, la comparsa di complicanze è decisamente più frequente e l’evoluzione spesso meno favorevole. Questo dato deve essere preso in considerazione quando ci accingiamo ad attuare questa chirurgia, prendendo tutte le precauzioni per minimizzare i rischi. I destinatari del trattamento, inoltre, devono essere informati di tutto ciò.
Il trattamento dovrebbe idealmente coinvolgere più specialisti, come ha fatto nel suo libro: neurologi, fisiatri, microchirurghi, neurochirurghi, chirurghi ortopedici. Qual è il ventaglio di interventi possibili, dalla fisioterapia alla chirurgia?
Quando si affronta un problema così delicato, la collaborazione tra vari specialisti è indispensabile per formulare una diagnosi precisa e corretta in modo da arrivare al trattamento idoneo. I neurologi saranno importanti per aiutarci a definire una diagnosi e a supportare il paziente con trattamenti farmacologici specifici. Il fisiatra sarà indispensabile per instaurare una rieducazione funzionale, spesso importante per evitare un trattamento chirurgico, o per consentire un rapido e adeguato recupero quando la chirurgia si fa inevitabile. I microchirurghi e i chirurghi dei nervi potranno stabilire il timing per intervenire e utilizzare le tecniche più idonee e avanzate per la riparazione di strutture delicate e importanti come i nervi.
Come chirurghi ortopedici ci troviamo spesso ad essere i primi ad affrontare questi problemi, sia in pronto soccorso che in ambulatorio. È importante quindi imparare a riconoscere e diagnosticare tempestivamente queste patologie, a relazionarci in modo corretto e nei tempi giusti con gli altri specialisti. Potremo inoltre intervenire con eventuali neurolisi, trasposizioni muscolo-tendinee e impianto di protesi articolari, talvolta abbinato a delle trasposizioni.
Nei vari capitoli di questa monografia, questi aspetti sono stati approfonditi ed enfatizzati. Il fine ultimo è proprio cercare di fornire ai lettori le nozioni e gli strumenti per affrontare i problemi neurologici che interessano la spalla, ricorrendo, quando necessario e nei tempi giusti, all’esperienza di altri colleghi.
Troverete una iconografia accurata dei vari passaggi diagnostici e delle specifiche tecniche chirurgiche, supportata a volte da filmati.
Ci auguriamo, con questa monografia, di poter fornire un aiuto e un sostegno a quanti si troveranno a dover affrontare le “spalle neurologiche”; questo è lo scopo per cui è stata scritta.
Si è cercato inoltre di fornire lo spunto per intraprendere nuovi lavori di ricerca, atti a migliorare la diagnosi e il trattamento di queste patologie. È infatti un campo aperto, in cui la ricerca può fare ancora molto. Noi senz’altro continueremo a farlo.
Andrea Peren
Giornalista Tabloid di Ortopedia
