Si moltiplicano le esperienze di utilizzo di questa tecnologia per pianificare la chirurgia o stampare protesi custom. La stampa 3D è già una realtà in ortopedia e traumatologia, ma senza Drg specifici rimarrà finanziata dai progetti di ricerca
«Solo un anno fa osservavamo i primi modelli di fratture stampate in 3D e ci chiedevamo se questa tecnologia sarebbe entrata realmente nella nostra pratica clinica. Oggi questa domanda è già superata e ci chiediamo piuttosto in quali casi è indicato utilizzarla». È questa la riflessione del professor Bruno Magnan, direttore dell’unità operativa di Ortopedia e Traumatologia “B” dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona, in apertura del corso Sertot “La stampa 3D in ortopedia e traumatologia: realtà e futuro” che si è tenuto in dicembre a Verona. «Quando le protesi su misura stampate in 3D sono più indicate delle protesi tradizionali, attualmente meno costose e sicuramente più collaudate?» si chiede Magnan dal palco del corso della Società emiliano romagnola triveneta di ortopedia e traumatologia.
Una domanda cruciale, quella di Magnan, che potrà ricevere una risposta compiuta solo tra qualche anno, quando le tecnologie additive applicate alla medicina riusciranno a entrare, oltre che nella pratica clinica, anche nel sistema sanitario: come tutte le tecnologie, anche la stampa 3D si giocherà il proprio futuro sul fronte dei costi, e gli esperti riuniti a Verona si sono chiesti ad esempio se e quando i modelli per il planning preoperatorio verranno rimborsati dal Servizio sanitario nazionale, se e quando le protesi custom made potranno godere di un Drg specifico. Oggi con la produzione in additivo, la stampa 3D appunto, si realizzano biomodelli per la formazione degli specializzandi, l’informazione al paziente e, soprattutto, lo studio preoperatorio del caso; vengono realizzate ortesi personalizzate, guide chirurgiche e dispositivi impiantabili, come biomateriali e protesi articolari. Ma tutto questo viene finanziato, nella migliore delle ipotesi, da progetti di ricerca, quando non direttamente dai pazienti.
«Credo che ormai questa tecnologia abbia dimostrato fattibilità, efficacia e sicurezza – afferma l’ingegner Alberto Leardini, direttore del Laboratorio di analisi del movimento dell’Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna –. Si tratta ora di convincere i nostri amministratori che queste applicazioni in medicina si possono usare, in qualche caso si devono usare, e possono portare non solo benefici ai pazienti ma a volte anche risparmi economici agli ospedali». Leardini è tra i maggiori esponenti dell’Italian Digital Biomanufacturing Network (Idbn), la società scientifica nazionale che si occupa delle applicazioni di bioingegneria, stampa 3D e bioprinting in medicina, tra i cui fondatori figurano le università di Verona, Bologna, Pisa, Ancona e Pavia. «Siamo una società molto giovane, nata nel 2015 – ha detto Paolo Parchi, attuale presidente Idbn – e siamo un network di ricercatori, utilizzatori e partner industriali».
Dopo il confronto tra numerose esperienze cliniche mostrate al corso Sertot, non resta insomma che convincere le aziende ospedaliere pubbliche, accreditate e private dei vantaggi, anche sul fronte economico, di una pianificazione prechirurgica con i modelli in 3D.
L’imaging alla base della stampa 3D
Ma cosa è veramente utile stampare? Tutto quello che si vuole vedere dal vivo: fratture complesse di spalla, gomito, rachide, ginocchio, caviglia ecc. «L’importante è partire da una Tac fatta bene» sottolinea Nicola Bizzotto, ortopedico che si occupa di stampa 3D dagli anni della specializzazione ed è oggi consulente per la stampa in 3D di fratture presso la Casa di cura Villa Stuart a Roma. Lo standard è l’alta definizione, quindi una Tac a 0,6 mm.
«Non va bene qualunque Tac – conferma l’ingegnere biomedico Giada Iannizzi di Medics3D –. Possiamo adattarci a utilizzare le Tac già eseguite sui pazienti per evitare di ridare una dose raggi. Dovrà però essere chiaro fin da subito che la pianificazione che ne consegue potrebbe avere dei deficit in alcuni punti. È importante quindi definire dei protocolli specifici, con delle tolleranze più o meno ampie a seconda delle applicazioni: pianificazione prechirurgica, guida chirurgica o impianto custom».
Ma le implicazioni dell’imaging possono essere anche più profonde. «Di quale e quanto imaging abbiamo bisogno per affrontare al meglio un caso complesso?» Si chiede Alessandro Massè, professore ordinario di ortopedia e traumatologia all’Università di Torino, riferendosi in particolare alle protesi d’anca. Per il docente universitario la radiografia rimane il punto di partenza («siamo storicamente abituati a leggerla»), ma in realtà fornisce poche informazioni. La Tac, abbinata ai software di pianificazione chirurgica, ne offre senza dubbio di più. Queste informazioni consentono uno studio del caso nei dettagli, in un modo impensabile solo pochi anni fa. «Abbiamo bisogno di nuovi sistemi di pianificazione chirurgica ma già oggi, con i software attuali, ci rendiamo conto che a volte le soluzioni protesiche standard non sono il meglio possibile e dobbiamo allora orientarci verso componenti custom – riflette Massè –. Stiamo passando rapidamente da una fase in cui avevamo pochissime informazioni da semplici radiografie, a una fase in cui abbiamo tantissime informazioni e ci rendiamo conto che ce ne servirebbero ancora di più, come quelle sulla qualità dell’osso. Che non sono relative solo a densità e mineralizzazione, ma anche alla sua vitalità: biopsie eseguite su osso sottoposto a revisioni multiple ci informano che nel 90% dei casi si tratta di osso non vitale. In questi casi quindi la quantità di osteointegrazione che ci possiamo attendere dai nostri impianti è estremamente modesta. È verosimile – ha continuato Massè – che i tool di pianificazione si evolvano ulteriormente fino a fornirci informazioni sulla qualità dell’osso e ci forniscano anche, nell’ambito della pianificazione, la comparazione del comportamento tra diverse soluzioni protesiche». Per Alessandro Massè in un futuro molto vicino, grazie alla collaborazione tra chirurghi e ingegneri, questi software di pianificazione chirurgica potranno contare su così tante informazioni da essere in grado di fornire indicazioni sulle caratteristiche della protesi in grado di offrire un vantaggio biomeccanico in uno specifico caso clinico.
In questo scenario di cambiamento i clinici hanno la necessità di stare al passo con le tecnologie, per sfruttarne a pieno le potenzialità e governare le informazioni che offrono loro. «Sicuramente stiamo utilizzando un linguaggio vecchio e i sistemi di classificazione delle fratture che abbiamo oggi, basati sulle radiografie, non sono più attuali. Dobbiamo muoverci verso altri sistemi di classificazione» ha concluso Massè.
