Da sinistra, Roberto Rotini e Shawn W. O’Driscoll
Negli ultimi dieci anni il trattamento chirurgico delle fratture di gomito ha raggiunto uno standard molto più elevato rispetto al passato. Tutto merito della tecnologia: dalla Tac per la diagnosi al perfezionamento dei mezzi di sintesi e delle protesi
Le fratture di gomito rappresentano circa il 7% delle fratture dello scheletro, quindi non sono tra le fratture più comuni ma il chirurgo ortopedico le ritiene tra le più complesse da trattare. Sono fratture frequenti a tutte le età ma negli ultimi decenni in notevole aumento nell’età senile, non solo legate all’allungamento della vita media ma soprattutto alle aumentate richieste funzionali in questa fascia d’età esposta a una maggiore facilità di cadute con osso osteoporotico.
Di questo tema si è parlato lo scorso autunno all’Istituto ortopedico Rizzoli di Bologna in un corso organizzato dal direttore del reparto di chirurgia della spalla e del gomito Roberto Rotini insieme a Shawn W. O’Driscoll della Mayo Clinic di Rochester, Minnesota, centro statunitense che rappresenta un punto di riferimento per l’ortopedia internazionale.
«Negli ultimi anni – spiega Rotini – tre fattori hanno inciso notevolmente sul miglioramento dei risultati nella chirurgia di queste fratture: lo studio particolareggiato della frattura grazie alla Tac, con ricostruzioni bi e tridimensionali; l’impiego di sistemi di sintesi più conformanti; l’evoluzione tecnologica dei modelli protesici».
Dottor Rotini, partiamo dall’anatomia: quanto è importante nella chirurgia del gomito e quali rischi possono derivare da conoscenze anatomiche approssimative?
La conoscenza dell’anatomia del gomito è alla base del successo per chi deve affrontare la chirurgia di questo distretto. Ricordando che, pur avendo un’unica capsula articolare, il gomito presenta tre differenti superfici articolari, è chiaro che nella fase di ricostruzione sia fondamentale ripristinare i corretti rapporti articolari dei tre distretti, per evitare rigidità intrarticolari non più risolvibili con altra chirurgia.
Oltre alle superfici osteoarticolari è necessario, per il chirurgo, un’idonea conoscenza dei distretti nobili neurovascolari adiacenti all’articolazione che condizionano le diverse vie di accesso. L’incidenza di complicanze neurologiche a carico del nervo radiale e soprattutto del nervo ulnare è ancora da ritenere troppo alta e dipende strettamente dalla scelta di una corretta conoscenza della via d’accesso. Non si deve poi trascurare il fatto che il gomito è scarsamente protetto da tessuti molli nella zona posteriore, che rappresenta la regione più comune per la via di accesso della chirurgia maggiore. Oltre alla possibilità di necrosi cutanee, la retrazione cicatriziale rende difficoltosa una seconda chirurgia senza associare l’impiego di lembi di copertura locali o microchirurgici.
E dal punto di vista biomeccanico si sono raggiunte conoscenze esaustive di questa articolazione?
Dal punto di vista biomeccanico l’articolazione del gomito, posta al centro di due leve lunghe, braccio e avambraccio, si presenta davvero interessante da studiare sia per la chirurgia ricostruttiva traumatologica che per la chirurgia sostitutiva protesica. Conosciamo oggi l’importanza per la stabilità articolare di elementi primari quali coronoide, olecrano e legamento collaterale mediale e laterale e di elementi secondari che si integrano ai precedenti quali capitello radiale e tendini flessori ed estensori dell’avambraccio. L’instabilità di gomito spesso misconosciuta dopo un trauma è causa di dolore, rapida evoluzione artrosica e infine rigidità articolare irrecuperabile.
Esistono per il gomito mezzi di sintesi avanzati e innovativi. Ce ne può parlare?
Si può affermare con certezza che rispetto alle altre articolazioni maggiori in cui si sono registrati miglioramenti da più tempo, i sistemi di sintesi del gomito hanno raggiunto un livello tecnologico soddisfacente solo nell’ultimo decennio.
Abbiamo a disposizione attualmente placche conformate che ricalcano i profili anatomici sia della paletta omerale che della testa radiale e dell’olecrano e di recente perfino della coronoide. Molto utili risultano anche le viti a compressione che si affondano nell’osso per il trattamento delle fratture articolari del condilo e della troclea e del capitello radiale, disponibili anche in materiale riassorbibile.
Figura 1: placche anatomiche rispettivamente per capitello radiale (A), paletta omerale (B) e olecrano (C)
Figura 2: protesi di capitello radiale (A), protesi parziale omerale (B) e protesi totale (C)
Quali sono le caratteristiche essenziali delle protesi di gomito?
Tra le protesi articolari impiantabili nelle fratture di gomito è necessario distinguere le protesi di capitello radiale, le protesi omerali e le protesi totali. Obiettivo principale comune a tutte è di ricreare una cinetica articolare il più possibile vicino a quella normale permettendo di ottenere un gomito mobile stabile e indolore.
Le protesi di capitello radiale sono quelle più frequentemente utilizzate e hanno l’importante compito di sostituire il capitello originario nel ruolo di fulcro fondamentale per il movimento di flesso-estensione e prono-supinazione. In questo modo si mantiene la stabilità articolare nelle gravi lesioni legamentose associate nella fase in cui si compie il loro processo di cicatrizzazione.
Le protesi omerali sostituiscono la complessa anatomia del condilo e della troclea omerale e necessitano della presenza dei compartimenti legamentosi mediali e laterali.
Le protesi totali sostituiscono completamente l’articolazione e prevedono l’impiego nelle fratture solo dei modelli con cerniera che suppliscono all’azione dei compatimenti legamentosi.
Quali sono le indicazioni alla protesi e che risultati permette di raggiungere la chirurgia protesica?
Per le protesi di capitello radiale c’è consenso per il loro utilizzo in presenza di fratture di capitello non sintetizzabile quando sono presenti lesioni legamentose associate e ancor di più in presenza di instabilità complesse: fratture o lussazioni di gomito con interessamento dell’olecrano, della coronoide oltre che del capitello radiale.
Le protesi totali di gomito trovano indicazione in fratture pluriframmentarie dell’epifisi distale dell’omero (tipo C2 e C3 della classificazione AO) in pazienti anziani con scarse richieste funzionali.
Le protesi omerali (emiartroplastiche) di più recente introduzione trovano indicazione nella stessa tipologia di frattura quando è impossibile ottenere una sintesi dei vari frammenti anche in pazienti di età più giovane, riducendo il rischio di mobilizzazione asettica delle protesi totali.
Per quanto riguarda i risultati, in base alla mia esperienza e da quanto riportato in letteratura, sono positivi in una percentuale superiore all’80-90% dei casi, considerando un follow-up di medio termine.
Per le protesi di capitello la causa di insuccesso più frequente è la presenza di dolore per il fenomeno di “overstuffing”, eccessiva lunghezza o larghezza della protesi; più raramente l’insuccesso può essere dovuto alla mobilizzazione asettica dell’impianto o al riassorbimento dell’osso periprotesico.
Nelle protesi totali le complicanze maggiori sono rappresentate dall’infezione, che ha un’incidenza superiore rispetto alle protesi d’anca, ginocchio e spalla e dalla mobilizzazione asettica da usura del polietilene interprotesico o da insufficiente tecnica di cementazione.
Le protesi omerali hanno come complicanza più frequente l’instabilità articolare e la condropatia delle superfici radio-ulnari.
È una chirurgia molto specifica: ritiene sia fattibile da molti ortopedici? Quanti interventi bisogna avere alle spalle per essere in condizione di operare bene?
Ritengo che, considerando l’indicazione più frequente, l’impianto di protesi di capitello radiale rientri tra gli interventi che l’ortopedico traumatologo deve essere in grado di eseguire. La tecnica chirurgica non è particolarmente complessa e il principio fondamentale da rispettare è quello di impiantare la protesi in modo stabile e di adeguata lunghezza: l’estremità della protesi non deve superare la superficie articolare ulnare.
L’impianto di protesi totale e di protesi omerale devono invece essere ritenuti interventi da riservare a chirurghi che abbiano una maggiore esperienza con queste tecniche. In considerazione della rarità della loro indicazione ritengo siano da indirizzare a centri specializzati nella chirurgia del gomito. Da report della letteratura si ricava che per impiantare adeguatamente la protesi di gomito sia necessaria una lunga curva di apprendimento eseguendo training su cadavere.
Renato Torlaschi
Giornalista Tabloid di Ortopedia
