Punti metallici e suture tradizionali a confronto in un’analisi della letteratura: molte le evidenze, ma di scarsa qualità. Per la chirurgia dell’anca sembra prevalere la scelta di ago e filo. Intanto si studiano materiali da sutura ad attività antibatterica
Le infezioni del sito chirurgico rappresentano una delle complicanze degli interventi ortopedici di maggiore rilevanza, non tanto per la frequenza quanto per l’impatto che possono avere sul decorso post-operatorio, sugli esiti clinici e sui costi sanitari.
Tra i fattori di rischio modificabili legati alla procedura da tempo è oggetto di attenzione la modalità di chiusura dell’incisione chirurgica, con l’ormai annoso dibattito sulle prerogative di sicurezza dei punti metallici rispetto alle classiche suture ago e filo, riassorbibili e non.
Sulla questione della scelta tra i due metodi non esistono indicazioni ufficiali in quanto le principali linee guida nazionali e internazionali sulla prevenzione delle infezioni del sito chirurgico, come quelle dell’Organizzazione mondiale della sanità (2018), dei Centers for Disease Control and Prevention statunitensi (2017), del National Institute for Health and Care Excellence britannico (2020) e dell’American College of Surgeons & Surgical Infection Society (2016), raccomandano piuttosto l’utilizzo di materiali da sutura trattati con antimicrobici, nella fattispecie con triclosan.
Il motivo è che, a dispetto della consistente presenza nella letteratura specialistica, il confronto tra suture meccaniche e suture tradizionali non è ancora giunto a una risoluzione definitiva.
Per l’anca meglio ago e filo
Nel 2010 una metanalisi (1) che includeva sei studi di comparazione tra punti metallici e suture tradizionali in interventi di chirurgia ortopedica sia elettiva che traumatica, per un totale di 683 pazienti, rilevava un rischio di complicanze settiche più che triplicato nel complesso, ma oltre quattro volte superiore nelle artroplastiche di anca, con l’utilizzo dei primi. I risultati portavano dunque gli autori a sconsigliarne la scelta sebbene con il limite del basso potere statistico dei lavori inclusi, uno solo dei quali poteva essere considerato di qualità metodologica accettabile.
Per contro, pochi anni dopo un’altra revisione (2) comprendente tredici studi e 1.255 pazienti giungeva a conclusioni opposte: l’assenza di differenze significative tra i due tipi di chiusura delle ferite chirurgiche in termini di infezione o altre complicanze locali consentiva di preferire l’una all’altra sulla base di motivi logistici ed economici piuttosto che clinici. Ma anche in questo caso l’indicazione veniva proposta “con beneficio d’inventario” data l’eterogeneità dei protocolli sperimentali adottati negli studi inclusi e l’alto grado di imprecisione e incoerenza dei dati da essi riportati.
Trascorso un altro quinquennio il confronto tra le due tecniche di sutura è tornato alla ribalta, con due metanalisi e un trial randomizzato controllato riservati alla chirurgia protesica di anca e ginocchio, una metanalisi e uno studio retrospettivo focalizzati sulla chirurgia di piede e caviglia e un’indagine dedicata non agli esiti clinici ma alle preferenze dei pazienti nei confronti del metodo di chiusura dell’incisione chirurgica, tutti pubblicati tra il 2021 e il 2022.
Sugli interventi di sola artroplastica di anca si è concentrata una metanalisi (3) realizzata presso l’università cinese di Zhengzhou nel 2021 su cinque studi per un totale di 1.286 pazienti che ha riscontrato un’incidenza di infezioni superficiali ed essudazione prolungata di oltre due volte superiore per le suture con punti metallici rispetto a quelle tradizionali, senza differenze significative invece per quanto riguarda reazioni allergiche, grado di infiammazione, deiscenza della ferita, formazione di raccolte ascessuali, punteggio sulla scala Hwes (Hollander Wound Evaluation Score) e infezioni profonde.
Una successiva metanalisi (4) pubblicata nel 2022 dagli ortopedici dell’ospedale universitario olandese di Gröningen non ha trovato elementi a favore dell’uno o dell’altro metodo nell’analisi cumulativa di tutti gli otto studi su sostituzioni protesiche elettive di anca e di ginocchio inclusi (1.130 pazienti), ma a conferma del precedente lavoro dei ricercatori cinesi ha rilevato un aumento di infezioni del sito chirurgico per le suture con punti metallici nel sottogruppo delle sole protesi d’anca, non presente invece nel sottogruppo delle sole protesi di ginocchio. In entrambe le revisioni viene segnalata, ancora una volta, la carenza in letteratura di studi di buona qualità metodologica, sebbene nella seconda il risultato relativo alle suture metalliche negli interventi sull’anca sia stato replicato in un’analisi ad hoc limitata agli unici due studi, tra quelli inclusi, a basso rischio di bias (662 pazienti).
La minore suscettibilità del ginocchio nei confronti del tipo di sutura utilizzata nelle sostituzioni protesiche è stata solo in parte confermata da un recente studio (5) condotto presso il dipartimento di Ortopedia dell’Indus Hospital di Karachi, in Pakistan, su 30 pazienti sottoposti ad artroprotesi totale bilaterale che hanno ricevuto da un lato una sutura con punti metallici e dall’altro una sutura con filo non riassorbile in propilene. Nel campione, peraltro di piccole dimensioni, non sono stati registrati eventi infettivi con entrambi i metodi, tuttavia i punteggi sulla scala Hwes verificati ripetutamente nel periodo post-operatorio (fino a un anno di distanza) hanno riconosciuto una performance superiore alle suture in propilene.
Piede e caviglia: ancora pochi dati
Nella valutazione dei materiali da sutura la chirurgia di piede e caviglia è stata finora piuttosto trascurata. Di recente però, sul Journal of Foot and Ankle Surgery, è apparso il resoconto di uno studio prospettico (6) effettuato in Germania, presso l’ospedale universitario di Hannover, che in un campione di 124 pazienti sottoposti a interventi su piede o caviglia in via elettiva ha messo a confronto tre tipi di sutura: punti metallici, filo in poliglactina riassorbibile e filo in poliammide non riassorbibile. Gli esiti depongono tendenzialmente a sfavore del terzo. Infatti mentre i tre materiali si sono aggiudicati un pari merito rispetto ai tassi di complicanze, indipendentemente dalle sedi di incisione, e hanno ottenuto punteggi Hwes comparabili, alle suture non riassorbibili si sono associati un minor grado di soddisfazione da parte dei pazienti e punteggi più alti sulla scala del dolore. Netta invece la superiorità delle suture meccaniche rispetto a quelle manuali in termini di tempi operativi, sia in totale, con un risparmio medio di 5,30 minuti, che per centimetro di incisione (13 s/cm vs 55 e 59 s/cm).
Sovrapponibili per quanto riguarda le prestazioni dei punti metallici le conclusioni di uno studio retrospettivo (7) made in Usa, che ne ha verificato la sicurezza in termini di complicanze locali settiche e non in 360 interventi per fratture di caviglia, non rilevando differenze per nessuno degli outcome considerati nel confronto con le suture non riassorbibili in poliammide, fatta eccezione per un aumento non statisticamente significativo delle infezioni superficiali a carico di queste ultime.
Monica Oldani
Giornalista Tabloid di Ortopedia
Bibliografia:
1. Smith TO. Sutures versus staples for skin closure in orthopaedic surgery: meta-analysis. BMJ 2010;340:c1199.
2. Krishnan R et al. Comparing sutures versus staples for skin closure after orthopaedic surgery: systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2016;6(1):e009257.
3. Liu Z, Liu B, Yang H, Zhao L. Staples versus sutures for skin closure in hip arthroplasty: a meta-analysis and systematic review. J Orthop Surg Res. 2021;16(1):735.
4. van de Kuit A et al. Surgical site infection after wound closure with staples versus sutures in elective knee and hip arthroplasty: a systematic review and meta-analysis. Arthroplasty 2022; 4(1):12.
5. Khan MA et al. Wound closure after total knee replacement: Comparison between staples and sutures. Pak J Med Sci 2022;38(2):340-4.
6. Yao D et al. Foot and ankle surgical incision closure with three different materials. J Foot Ankle Surg. 2022;61(4):760-5.
7. Prabhakar G et al. Skin closure with surgical staples in ankle fractures: a safe and reliable method. Int Orthop. 2021;45(1):275-80.
8. Parikh N et al. Closing time: One last call for patient preference. Arthroplast Today 2022;15:1-5.
9. Jiang C, Huang D-G, Yan L, Hao D-J. The efficacy of triclosan-coated sutures for preventing surgical site infections in orthopedic surgery: a systematic review and meta-analysis. Asian Journal of Surgery 2021;44(2):506-7.
10. Sprowson AP et al. The effect of triclosan-coated sutures on the rate of surgical site infection after hip and knee arthroplasty: a double-blind randomized controlled trial of 2546 patients. Bone Joint J 2018;100-B(3):296–302.
11. Chua RAHW et al. Surgical site infection and development of antimicrobial sutures: a review. Eur Rev Med Pharmacol Sci. .2022;26(3):828-45.
12. Vieira D et al. Engineering surgical stitches to prevent bacterial infection. Sci Rep. 2022 Jan 17;12(1):834.
LA PREFERENZA DEI PAZIENTI È PER LA COLLA CHIRURGICA_Quali che siano i criteri clinici, tecnici e organizzativi sulla base dei quali è opportuno optare per un tipo di sutura piuttosto che un altro – sede e caratteristiche dell’incisione, difficoltà e tempi operativi, costi, necessità o meno di rimozione, esiti funzionali e cosmetici – secondo un team anglo-americano di ortopedici, appartenenti alla Wake Forest University del North Carolina e all’Università di Oxford, in assenza di indicazioni definite può essere appropriato tener conto anche delle preferenze dei pazienti.
Per accertarle i ricercatori hanno svolto un’indagine su un campione di 163 candidati a interventi elettivi di artroplastica di anca o di ginocchio, primaria o di revisione, nel trimestre maggio-luglio 2021, chiedendo loro di scegliere, selezionandone una su un foglio informativo redatto ad hoc, tra due tipi di sutura: con punti metallici e con colla chirurgica (Dermabond).
I risultati, pubblicati a giugno di quest’anno sulle pagine di Arthroplasty Today (8), descrivono una decisa predilezione da parte degli intervistati (93%) per la sutura con colla chirurgica, senza differenze legate a eventuali esperienze chirurgiche precedenti. «È probabile che il maggiore appeal di questo tipo di sutura risieda nel fatto che non necessita manovre di rimozione e che ciò attenui almeno in parte l’ansia dei pazienti nei confronti dell’intervento chirurgico – concludono gli autori –. Quando clinicamente fattibile, quindi, può essere vantaggioso offrire agli interessati la possibilità di una scelta condivisa almeno su questo aspetto della procedura».
MATERIALI ANTIMICROBICI IN EVOLUZIONE_Tradizionalmente i materiali da sutura antimicrobici sono quelli rivestiti/impregnati con triclosan, il cui impiego è caldeggiato da buona parte delle principali linee guida (Who, Nice, Cdc) e per contro svalutato da importanti associazioni scientifiche, come per esempio la Society for Healthcare Epidemiology of America/Infectious Diseases Society of America, sulla base della mancanza di prove di efficacia definitive e soprattutto di notizie certe sull’impatto di tali materiali sull’insorgenza di resistenze nei microrganismi bersaglio, prevalentemente Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter species ed Enterococcus species.
Una metanalisi pubblicata nel 2021 (9) comprendente tre trial randomizzati controllati – tra cui quello più ampio finora realizzato, su oltre 2.500 pazienti sottoposti ad artrprotesi di anca o ginocchio presso il Wansbeck General Hospital di Northumberland, UK (10) – e due studi osservazionali, non ha rilevato una superiorità delle suture trattate con triclosan rispetto a quelle standard nel prevenire le infezioni del sito chirurgico, tranne che negli interventi di chirurgia spinale.
Negli ultimi trent’anni sono stati esaminati numerosi composti antimicrobici, sia sintetici che naturali, per il trattamento dei diversi materiali da sutura allo scopo di identificare le prerogative di efficacia e sicurezza ideali (11). L’ultima frontiera di questo settore di ricerca però è rappresentata dallo sviluppo di materiali da sutura ingegnerizzati attraverso l’uso di nanoparticelle metalliche capaci di espletare attività antibatterica, con una bassa citotossicità e immunogenicità e senza alterare le caratteristiche morfofunzionali dei materiali stessi. Oltre al ben noto argento i metalli testati sono i composti del ferro, del rame, dello zinco, del titanio e del magnesio.
Uno studio sperimentale realizzato da un gruppo di ricercatori canadesi e da poco pubblicato su Nature-Scientific Reports (12) ha verificato le performance delle varie nanoparticelle in vitro arrivando a stilare una graduatoria di efficacia che vede l’ossido ferrico (Fe2O3) in testa seguito dal rame, dall’ossido di rame, dall’ossido di zinco e dall’ossido di magnesio.
