Piero Volpi
In una disciplina ad alta velocità, con continue proposte di tecniche e strumentari, scarseggiano in letteratura le prove scientifiche con follow-up di lungo periodo. «Controllate nel tempo i vostri casi e pubblicate» chiede Piero Volpi ai colleghi
Da più di trent’anni l’artroscopia rappresenta una metodica standardizzata e utilizzata con grande frequenza in ambito ortopedico. In particolare nel ginocchio e nella spalla, le tecniche di chirurgia artroscopica sono molto affermate e consolidate, ma anche l’approccio ad articolazioni come la caviglia, il polso, il gomito e l’anca raccoglie indicazioni sempre maggiori. L’evoluzione dell’artroscopia è continua su vari fronti: conoscenze diagnostiche artroscopiche, strumentari chirurgici sempre più raffinati, tecniche chirurgiche innovative. Alla vigilia del settimo meeting internazionale della Società italiana di artroscopia (Sia – www.siaonline.net), che si terrà a Venezia giovedì 24 e venerdì 25 novembre, abbiamo fatto una panoramica sullo sviluppo e le prospettive di questa disciplina chirurgica con Piero Volpi, presidente della società scientifica e del congresso veneziano.
Presidente Volpi, come da buona prassi medica, iniziamo dalla diagnosi: quali miglioramenti ha comportato l’artroscopia per il processo diagnostico?
Le conoscenze diagnostiche artroscopiche attraverso le immagini intrarticolari hanno affiancato e spesso superato gli schemi tradizionali del processo diagnostico, che in campo medico rappresenta la base di ogni appropriato trattamento.
L’esame clinico costituisce da sempre la valida e spesso unica valutazione per molte patologie, abituare se stessi e soprattutto i giovani ad arricchire i tempi di un esame clinico resta il presupposto fondamentale per un approccio corretto al paziente.
La radiologia tradizionale resta indispensabile in molte situazioni e non va ignorata, così come la diagnostica strumentale; in particolare le risonanze magnetiche di nuova generazione hanno raggiunto livelli di precisione assoluta. Non bisogna però abusare nelle richieste. Recentemente si è discusso molto, per esempio, sulle numerose prescrizioni di risonanze per alcune patologie del ginocchio: non è certo il medico di base a decidere sull’appropriatezza delle richieste dello specialista, ma certamente quest’ultimo deve motivare bene la richiesta dopo un accurato esame clinico e una valutazione con semplici radiografie. Pazienti di 70 anni con un’artrosi conclamata di ginocchio necessitano di un buon studio radiologico che è sufficiente per decidere se avviare un trattamento conservativo o chirurgico. Per evitare di perdere un patrimonio così ampio di possibilità diagnostico-terapeutiche non dobbiamo sprecare inutilmente risorse comuni.
In questo scenario, le valutazioni artroscopiche hanno consentito di accrescere le conoscenze anatomiche e di esplorare orizzonti sempre più ampi e precisi. Il continuo e costante riferimento e apprendimento di rilievi di anatomia artroscopica ha permesso, come per esempio nella ricorrente lesione del legamento crociato anteriore (Lca), di correggere o modificare tecniche chirurgiche di ricostruzione.
Il futuro in campo diagnostico-valutativo sarà la miglior quantificazione e oggettivazione dei parametri clinici soprattutto per la classificazione delle instabilità articolari, così come la possibilità di eseguire tecniche chirurgiche artroscopiche in associazione a metodiche strumentali intraoperatorie come Tc o Rm. TC o RM. Tutto questo per meglio e rapidamente oggettivare sia il lavoro fatto in sala operatoria, sia per valutare con test funzionali a distanza il completo ripristino della funzione articolare.
Come si è invece evoluta la parte più prettamente chirurgica?
Gli strumentari chirurgici artroscopici sono sempre più sofisticati e dedicati. Molte nuove tecniche chirurgiche promettenti sono state supportate da strumentari innovativi che hanno facilitato enormemente la loro esecuzione. A questo proposito, un aspetto fondamentale è costituito dall’educazione e formazione soprattutto dei colleghi più giovani alle metodiche artroscopiche.
La possibilità di lavorare con una telecamera facilita enormemente l’apprendimento rispetto alla chirurgia tradizionale, in quanto ogni intervento può essere visto e rivisto più volte da molti operatori siano essi medici, strumentisti, infermieri, fisioterapisti o studenti, facilitando la comunicazione scientifica.
Ricordiamoci però che la curva di apprendimento delle tecniche di chirurgia artroscopica è lenta e ha bisogno di molti approfondimenti operativi.
Di quali strumenti disponiamo per diffondere l’artroscopia e facilitarne l’apprendimento?
I congressi costituiscono da sempre un punto cruciale per confrontarsi su tutti i temi scientifici che coinvolgono le tecniche artroscopiche.
I cadaver lab hanno rappresentato e rappresentano una vera palestra per un giovane artroscopista come conferma la scuola di artroscopia che la Società italiana di artroscopia ha avviato con programmi annuali, sull’esempio delle grandi società scientifiche internazionali. Ma la vera sfida da vincere sarà quella della costante abitudine a pubblicare i risultati delle tecniche artroscopiche.
Come abbiamo avuto modo di dire l’artroscopia ha una vita relativamente giovane, molte sono le tecniche che vengono presentate e divulgate, ma poche si avvalgono di certezze con dati a lungo termine. Un esempio significativo è rappresentato dal trattamento della cartilagine articolare che riguarda prevalentemente il ginocchio, ma anche la caviglia e l’anca: molte tecniche sono a disposizione del chirurgo in relazione al tipo di lesione condrale che si affronta, ma pochi sono i lavori che riferiscono con chiarezza su risultati a distanza con lungo follow-up. Detto questo è compito dei chirurghi anziani consigliare soprattutto i giovani a rivedere i propri casi, controllarli nel tempo, scrivere e pubblicare lavori scientifici che possano testimoniare alla comunità scientifica l’efficacia della tecnica utilizzata. Troppo spesso si assiste ai nostri congressi a dibattiti di valutazioni di procedure anche interessanti, ma che non sono supportate da una consistente letteratura scientifica.
In che misura i sempre più diffusi approcci biologici alle terapie stanno cambiando l’artroscopia?
I concetti e le procedure biologiche, che si sono in questi ultimi anni sempre più diffusi e hanno trovato molti consensi e applicazioni, sono emersi alla fine degli anni Novanta con l’intento di migliorare la guarigione dei tessuti muscolo scheletrici che hanno scarsa capacità ripartiva. Sicuramente si tratta di un vasto settore dove la ricerca di base, la spinta industriale e l’applicazione clinica non sempre hanno raggiunto il giusto equilibrio.
La ricerca di base ha necessità di tempi lunghi per produrre certezze applicative e solitamente ha costi molto elevati, le aziende investono molto ma hanno bisogno di ritorni rapidi e di prodotti da immettere sul mercato; noi specialisti siamo sempre attenti e forse troppo disinvolti nel raccogliere e applicare le più recenti innovazioni che ci vengono proposte.
Ritengo la biologia un settore cruciale per il futuro, ma dall’esperienza italiana dell’applicazione dei condrociti autologhi di alcuni anni fa a tutte le procedure che ne sono seguite (Prp, cellule staminali da midollo, cellule staminali da grasso, membrane collageniche e non, ecc.) emerge una considerazione generale che induce alla prudenza applicativa dettata spesso dalla non certezza dei risultati descritti in letteratura, dai costi eccessivi delle procedure – spesso difficilmente ascrivibili nei Drg del Ssn – e da ultimo a indicazioni non corrette che inficiano le potenzialità della procedura utilizzata e determinano eccessive o errate aspettative di guarigione nel paziente.
Tutto il mondo medico cerca di approfondire e incrementare i programmi di prevenzione. Quanto ne è convolto l’artroscopista?
Anche nel nostro ambito dobbiamo meglio studiare e applicare questi concetti. Non dobbiamo solo essere capaci di trattare bene una lesione di Lca o un’instabilità di spalla, dobbiamo cominciare a produrre programmi per ridurre l’incidenza di queste lesioni traumatiche attraverso linee guida con schemi applicativi da divulgare nelle scuole, nelle società sportive, negli ambienti dove si svolgono attività fisico-sportive. Dobbiamo proporle agli operatori sanitari e non, medici dello sport, fisioterapisti, allenatori, preparatori, insegnanti ed educatori.
La traumatologia sportiva ha avuto negli anni recenti un grande aiuto dalle tecniche artroscopiche, che hanno consentito ad atleti professionisti, ma anche amatoriali, valutazioni diagnostiche e applicazioni chirurgiche impensabili qualche decennio fa.
Renato Torlaschi
Giornalista Tabloid di Ortopedia
SPORT E ARTROSCOPIA UNA SINERGIA NATURALE_Il presidente della Società italiana di artroscopia Piero Volpi è un esperto di ortopedia del ginocchio e traumatologia dello sport e all’Humanitas di Rozzano, in provincia di Milano, dirige l’unità operativa che si occupa di queste problematiche. «L’attività sportiva – spiega Volpi – è ormai una necessità per gran parte della popolazione giovanile, adulta, anziana, maschile e femminile. Da questo progressivo avvicinamento all’esercizio fisico sportivo, è nato in molti studiosi del settore l’esigenza dell’inquadramento, della conoscenza e quindi della cura delle molteplici patologie traumatiche che le varie pratiche sportive potevano dare origine durante il loro esercizio». Svariate applicazioni di ricerca hanno preso slancio: conoscenza degli sport, studio del gesto atletico, apprendimento delle metodologie di allenamento, approfondimenti sulla biomeccanica, sui regolamenti, sui materiali di ogni singolo sport. Sono inoltre comparsi in letteratura lavori sull’epidemiologia traumatica, sugli aspetti preventivi, sulle opzioni diagnostiche, valutative, terapeutiche e riabilitative inerenti specifiche popolazioni sportive. Tutto questo bagaglio di ricerca in ambito traumatologico sportivo per atleti d’élite, come avviene in molti settori industriali, trova ricadute e applicazioni pratiche soprattutto nel mondo sportivo amatoriale.
Come si è stabilita la sinergia tra sport e artroscopia? «È stato del tutto naturale – risponde il presidente Sia -. Le tecniche diagnostiche e chirurgiche artroscopiche consentono riparazioni articolari più precise e accurate, si avvalgono di protocolli riabilitativi efficaci e standardizzati, il ritorno alla pratica sportiva avviene spesso in tempi davvero limitati. È certo che la continua evoluzione tecnologica in campo artroscopico e l’affinamento sempre maggiore delle tecniche chirurgiche nel trattamento delle lesioni nello sport ci hanno permesso di raggiungere numerose certezze e ci attendiamo un’ulteriore espansione nel prossimo futuro. L’innovazione tecnologica e la biologia affiancano e implementano il settore artroscopico con le loro enormi potenzialità, bisogna tuttavia non dimenticare che chi pratica tecniche artroscopiche deve avere consapevolezza delle proprie capacità tecniche, rispettare sempre le indicazioni e continuare il proprio aggiornamento in un settore che viaggia ad alta velocità. Il fine di tutto questo deve essere sempre il bene e la soddisfazione del paziente».
