Nelle lesioni degenerative del menisco mediale prevale sempre di più il trattamento conservativo rispetto alla meniscectomia. Servono però strumenti efficaci per metterlo in atto. In un caso clinico, ecco il test di un programma di teleriabilitazione domiciliare
Le lesioni meniscali degenerative, a sviluppo lento, presentano tipicamente una lesione orizzontale e si riscontrano generalmente in soggetti di mezza età o anziana. Tali lesioni del menisco sono frequenti nella popolazione generale, sovente sono reperti accidentali alla risonanza magnetica del ginocchio, spesso senza una storia chiara di infortunio.
Oggi è ben noto come la meniscectomia comporti una maggiore probabilità di sviluppare e accelerare i processi degenerativi nell’articolazione del ginocchio. La rimozione del tessuto articolare funzionale, infatti, ha conseguenze irreversibili sull’omeostasi del ginocchio, soprattutto nei pazienti con già un certo grado di osteoartrosi preesistente.
Da qui la necessità di sviluppare protocolli per la preservazione del menisco e il trattamento conservativo delle sue lesioni degenerative. In particolare nel 2016 è stata redatta una consensus dell’Esska (2), European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy, che fissa alcuni punti chiave nella gestione di questa patologia:
1) mai proporre la chirurgia come prima linea di trattamento nelle lesioni degenerative del menisco, se non in pazienti con sintomi meccanici considerevoli;
2) nessuna chirurgia artroscopica dovrebbe essere proposta per una lesione degenerativa del menisco con osteoartrite avanzata su radiografie in carico;
3) la chirurgia può essere proposta dopo il fallimento di trattamenti fisioterapici e infiltrativi.
Nel caso clinico presentato abbiamo valutato la fattibilità e l’efficacia di un programma di teleriabilitazione domiciliare, svolto utilizzando un device basato su sensoristica inerziale, nel trattamento delle lesioni degenerative del menisco mediale.
Intervento
Lo studio è stato svolto presso l’unità operativa di Ortopedia dell’Università di Pavia, diretta dalla professoressa Luisella Pedrotti presso l’Istituto di Cura Città di Pavia, in collaborazione con la dottoressa Francesca de Caro afferente al reparto di Chirurgia Mininvasiva dell’Istituto di Cura Città di Pavia, il Laboratorio per la riabilitazione, la medicina e lo sport (Larms) di Roma e il Laboratorio di attività motoria adattata (Lama) dell’Università di Pavia.
È stata reclutata una paziente (ML), afferente all’ambulatorio di chirurgia mininvasiva dell’Istituto, che rispettava i seguenti criteri di inclusione, stabiliti in previsione del futuro studio clinico randomizzato controllato: età compresa tra 45 e 65 anni; Bmi ≤ 29 kg/m2; diagnosi clinica e strumentale (Rmn) di lesione degenerativa meniscale; assenza di sintomi meccanici considerevoli; integrità anatomica e funzionale di tutti i legamenti del ginocchio; assenza di importanti deviazioni assiali in varo/valgo dell’arto inferiore; paziente in grado di comprendere le finalità dello studio e collaborare (seguire le indicazioni del chirurgo, presentarsi al follow-up e rispondere ai questionari di autovalutazione); paziente in grado di fornire il proprio consenso informato a partecipare allo studio e all’utilizzo dei propri dati in forma anonima per finalità scientifiche.
L’attività domiciliare è stata svolta utilizzando un sistema per la riabilitazione domiciliare costituito da un tablet e un sensore inerziale (Kari, Euleria, Trento), già utilizzato in nostri studi precedenti (3-4). Esercizi e dosi sono stati individuati utilizzando protocolli standard per la riabilitazione delle lesioni meniscali, consistenti nel recupero articolare e rinforzo muscolare (5-6). Per favorire l’aderenza e la progressione del carico di lavoro il programma di quattro settimane comprendeva due microcicli, base e avanzato, della durata di due settimane ciascuno. La frequenza era di tre allenamenti settimanali, da svolgere a giorni alterni.
Il primo microciclo (base), composto di 15 esercizi e svolto nelle prime due settimane, era già caricato sul tablet consegnato a ML al termine della seduta di addestramento, svolta sotto la supervisione del fisioterapista. Il secondo microciclo (avanzato), 13 esercizi, è stato caricato dal fisioterapista, da remoto, al termine della seconda settimana e svolto sino al termine del programma.
Nell’ottica del recupero funzionale, la progressione terapeutica era basata sul livello di difficoltà esecutiva e sull’incremento dell’escursione articolare, mentre le dosi sono rimaste uguali: una serie da 12 ripetizioni per ogni esercizio. Gli esercizi dei due microcicli sono riportati nelle tabelle 1 e 2.
Il tablet guidava ML, fornendole l’immagine di una persona che eseguiva correttamente l’esercizio; i dati forniti in tempo reale dal sensore inerziale consentivano di mantenere l’escursione articolare e i tempi di contrazione e riposo definiti dall’equipe riabilitativa. Inoltre tutti i dati erano immagazzinati nel cloud e fruibili dai riabilitatori. In caso di difficoltà e/o dolore, ML poteva utilizzare un tasto per sospendere l’esercizio e/o mandare una segnalazione al fisioterapista, che la riceveva sul cellulare. Settimanalmente il fisioterapista contattava telefonicamente ML per condividere informazioni e supportarla nella prosecuzione del programma.
Valutazioni e risultati
All’inizio (T0), dopo due settimane (T1) e alla fine del programma (T2) sono state somministrate delle valutazioni, utili per misurare l’efficacia del trattamento e la predisposizione all’uso della tecnologia. A T0 e T2 le valutazioni sono state somministrate in presenza, mentre a T1 da remoto. La tabella 3 declina, per ciascun tempo dello studio, il parametro indagato (outcome) e lo strumento utilizzato.
I test somministrati al termine delle quattro settimane hanno evidenziato miglioramenti di tutti i parametri indagati. Ad esempio: il dolore percepito è passato da 7 a 3, la flessione attiva del ginocchio da 95 a 115 gradi e il TUG da 10.7 a 6.3 secondi.
La strumentazione è risultata di facile utilizzo e ML si è detta disponibile a proseguire il percorso di cura in questa modalità e consigliarla ad altre persone.
I risultati di questo case report sono allineati con quelli dei numerosi studi che hanno evidenziato la fattibilità e gli effetti positivi dell’uso della tecnologia nel percorso riabilitativo domiciliare delle persone che vivono con problemi di carattere ortopedico. Resta comunque fondamentale il costante supporto dell’equipe multidisciplinare che rappresenta il riferimento, anche psicologico, insostituibile per la persona.
Bibliografia:
1. King D et al. The function of semilunar cartilages. J Bone Joint Surg. 2020 8:1069–1076.
2. Beaufils P et al. Surgical management of degenerative meniscus lesions: the 2016 ESSKA meniscus consensus. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017 Feb;25(2):335-346.
3. Marin L et al. Total Hip Arthroplasty in COVID-19 time: effects of autonomous use of an exergame in early rehabilitation. Explorative Pilot Study. Abstract at World Physiotherapy Congress 2021. Online 9-11 April 2021.
4. Marin L et al. Exergame in early rehabilitation after total hip replacement. Archives of Physiotherapy, October 2019, Volume 10.
5. Weiss CB et al. Non operative treatment of meniscal tears. J Bone Joint Surg Am. 1989;71(6):811–822.
6. Frizziero A et al. The meniscus tear: state of the art of rehabilitation protocols related to surgical procedures. Muscles Ligaments Tendons J. 2012 Oct-Dec; 2(4): 295–301.
Autori:
Luca Marin, UO di Riabilitazione, Istituto di Cura Città di Pavia; Laboratorio per la riabilitazione, la medicina e lo sport (Larms), Roma; Laboratorio di attività motoria adattata (Lama), Università di Pavia
Luisella Pedrotti, UO di Ortopedia, Istituto di Cura Città di Pavia – Università di Pavia
Michele Speranza, Corso di laurea in Fisioterapia, Università di Pavia
Angela Bossi, UO di Riabilitazione, Istituto di Cura Città di Pavia
Francesca de Caro, UO di Chirurgia mininvasiva, Istituto di Cura Città di Pavia; Laboratorio per la riabilitazione, la medicina e lo sport (Larms), Roma
