Pietro Pasquetti
Al congresso nazionale Simfer di Firenze si parla anche della nuova fisiatria interventistica, che sfrutta le potenzialità delle procedure infiltrative inserendole, diversamente da altri specialisti, in un contesto riabilitativo più ampio e articolato
Dopo aver ospitato le edizioni del 1990 e del 2006, Firenze torna quest’anno a essere la cornice del congresso nazionale della Società italiana di medicina fisica e riabilitativa (Simfer), dal 29 settembre al 2 ottobre, con la presidenza di Pietro Pasquetti, primario della Struttura complessa di riabilitazione presso l’Azienda ospedaliera universitaria Careggi e docente di Medicina fisica e riabilitazione presso l’ateneo del capoluogo toscano.
Tra i principali temi discussi durante il congresso Pasquetti sottolinea la gestione riabilitativa della cronicità, gli aspetti di ricerca scientifica riabilitativa in funzione della stesura di linee guida e la fisiatria interventistica. Al professore fiorentino abbiamo chiesto di parlarci di questa disciplina, che richiede una precisa manualità e l’uso di diagnostica non solo ecografica e che riveste un ruolo sempre più professionalizzante, anche nella prospettiva occupazionale futura dei giovani fisiatri.
Dottor Pasquetti, con il termine “fisiatria interventistica” ci si riferiva, in senso stretto, al fisiatra esperto nel trattare il dolore della colonna vertebrale e le radicolopatie; questa definizione è ancora valida?
La fisiatria interventistica è una branca della medicina fisica e riabilitativa che, dopo aver trovato un consenso sempre più ampio nella comunità scientifica dei Paesi anglosassoni e in particolare negli Stati Uniti, dov’è nata, si sta progressivamente diffondendo negli ultimi anni anche in Europa e in Italia.
Il concetto di fisiatria interventistica ha subito peraltro negli anni dei cambiamenti in relazione all’ampliamento degli orizzonti terapeutici della disciplina: con il termine interventional physiatry (o spine interventional physiatry) inizialmente si faceva riferimento al «trattamento del dolore della colonna vertebrale e delle radicolopatie mediante procedure quali blocchi nervosi, infiltrazioni intra-articolari, infiltrazioni epidurali, anuloplastica elettrotermica intradiscale, infiltrazioni dell’articolazione sacro-iliaca, ablazione nervosa, discografia lombare e blocchi simpatici» (1).
Attualmente invece la fisiatria interventistica abbraccia sostanzialmente tutte le procedure infiltrative/iniettive dell’apparato osteo-mio-articolare nei vari distretti anatomici, eseguite prevalentemente mediante l’ausilio di opportune guide, in particolare quella ecografica, in modo da ottenere una terapia mirata a livello del target terapeutico desiderato. In estrema sintesi, il concetto basilare è che la fisiatria interventistica si inserisce in un più globale progetto riabilitativo individuale (Pri), in cui il piatto forte resta sempre l’associata prescrizione di esercizio terapeutico personalizzato.
Ci può descrivere le principali caratteristiche di queste procedure?
Le infiltrazioni intra-articolari sono tra le procedure più frequentemente effettuate negli ambulatori fisiatrici. Certamente il fisiatra ha nel proprio Dna culturale e nel proprio bagaglio tecnico l’idoneità per poter somministrare la “minichirurgia dell’ago” in ambito osteo-mio-articolare, ma l’elemento caratterizzante è che egli rappresenta l’unica figura medica competente per inserire questa terapia antalgica in un più ampio percorso riabilitativo: infatti, nell’ottica della medicina riabilitativa interventistica, l’atto infiltrativo deve essere sempre inscritto in un progetto riabilitativo di più ampio respiro.
Le condizioni patologiche trattate con queste procedure interventistiche mininvasive ambulatoriali sono molteplici – per citarne alcuni esempi, le artropatie degenerative e le tendinopatie inserzionali calcifiche nei vari distretti articolari dell’organismo – e numerose sono le tipologie di tecniche impiegate, come ad esempio le infiltrazioni eco-guidate con acido ialuronico, cortisonici o gel piastrinici (Prp).
Come può fare il fisiatra per formarsi e acquisire le competenze necessarie per operare in fisiatria interventistica?
Il crescente interesse per questa disciplina ha portato negli ultimi anni al fiorire di numerosi corsi teorico-pratici per l’approfondimento di queste tematiche e alla nascita, nel contesto della Simfer, di una specifica sezione di fisiatria interventistica nonché alla creazione negli ultimi anni della società scientifica Simrrim (Società italiana di medicina riabilitativa rigenerativa interventistica multidisciplinare): entrambe promuovono l’aggiornamento scientifico e la formazione in questo settore per i colleghi fisiatri. È chiaramente auspicabile che questa disciplina trovi sempre più lo spazio che merita anche nel contesto della formazione universitaria specialistica in medicina fisica e riabilitativa.
Numerose procedure caratterizzanti la fisiatria interventistica, come evidenziato anche dall’American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation, richiedono infatti un percorso di formazione specifico dedicato e certificato in ambiti universitari.
Quindi la fisiatria interventistica è in crescita?
La diffusione di questa disciplina è aumentata esponenzialmente negli ultimi anni. Ciò è in parte correlato alla comprensione del presupposto che, per offrire migliori risultati e fornire maggiori benefici nella cura del paziente sottoposto a tali procedure interventistiche mininvasive, è spesso opportuno associarvi un adeguato programma riabilitativo individualizzato che agisca sinergicamente ad esse, potenziandone gli effetti: da qui l’importanza del ruolo del fisiatra per quei pazienti in cui sono indicate queste terapie mininvasive e la sua centralità quale specialista in grado sia di prescrivere che di eseguire tali procedure in un contesto di riabilitazione e di presa in carico globale del paziente, mantenendo comunque un approccio multidisciplinare e di collaborazione con altri professionisti e medici specialisti che operano in settori affini o complementari.
È inoltre da sottolineare che la fisiatria interventistica riveste un ruolo sempre più professionalizzante, anche e soprattutto nella prospettiva occupazionale futura dei giovani fisiatri.
Qual è il ruolo dell’ecografia in fisiatria interventistica?
Nell’ambito della fisiatria interventistica, uno dei denominatori comuni di molte delle tecniche utilizzate è l’impiego dell’ecografia muscolo-scheletrica, originariamente destinata a scopi esclusivamente diagnostici e oggi sempre più diffusa come guida di svariate procedure terapeutiche. Le procedure eco-guidate sono finalizzate a realizzare un trattamento i cui effetti, in molti casi di tipo antalgico, siano selettivi, mirati e soprattutto maggiormente efficaci rispetto a quelli ottenibili in assenza di guida ecografica. Il razionale delle tecniche eco-guidate che rientrano nell’ambito della fisiatria interventistica è quello di minimizzare il trauma procedurale sui tessuti e di ridurre i rischi di complicanze e i tempi di recupero, approcciandosi in sicurezza a trattamenti effettuabili negli opportuni ambienti ambulatoriali.
Quanto ampie sono le evidenze scientifiche in materia? Esistono linee guida affidabili o molto è ancora lasciato all’esperienza e alla sensibilità degli operatori?
Nel corso degli anni la terapia infiltrativa ha subito vari cambiamenti dovuti alla migliore comprensione dell’eziopatogenesi delle malattie oggetto di trattamento, nonché dei meccanismi d’azione delle sostanze e delle molecole già utilizzate e di quelle di nuovo impiego. Il razionale della terapia infiltrativa risiede nelle possibilità che essa offre di sfruttare al meglio le proprietà terapeutiche e le azioni farmacologiche della sostanza utilizzata, sia in termini di riduzione del dolore sia di azione diretta sui meccanismi biochimici e fisico-chimici che sostengono la patologia da cui è affetto il paziente.
La ricerca nel settore della fisiatria interventistica vive attualmente una fase di grande fermento e lo sforzo comune è quello di produrre, sulla base delle evidenze scientifiche e dei risultati di studi condotti sulla scia delle esperienze della pratica clinica, linee guide condivise in materia. Queste ultime peraltro già esistono; un esempio particolarmente significativo è quello delle “Linee guida ed evidenze scientifiche in medicina fisica e riabilitativa” redatte dai colleghi del gruppo di Valter Santilli, professore dell’Università “La Sapienza” di Roma, ma le continue innovazioni e sviluppi nel settore ci impongono un continuo aggiornamento scientifico con la conseguente necessità di aggiornare le nostre linee guida alla luce delle più recenti evidenze.
In una prospettiva di aggiornamento scientifico e di ricerca di evidenze auspichiamo in particolar modo che il prossimo congresso nazionale della Simfer, che abbiamo l’onore di ospitare a Firenze, possa rappresentare un utile momento di incontro e di crescita culturale per tutti quanti operano nel nostro settore.
Renato Torlaschi
Giornalista Tabloid di Ortopedia
Bibliografia
1. Falco FJE, Narrow CM, Carbon JR, Martinez G, Frey MR. Fisiatria Invasiva. Secrets in Medicina Fisica e Riabilitazione. Cuzzolin Editore, 2005, 595-615
GESTIONE DELLA CRONICITÀ: SFIDA RIABILITATIVA E DI TUTTA LA SANITÀ_Il tema della gestione riabilitativa della cronicità rappresenta un altro dei temi chiave del congresso nazionale Simfer 2019. «La gestione riabilitativa della cronicità – sostiene Piero Pasquetti, presidente del congresso di Firenze – costituisce infatti una delle principali sfide del prossimo futuro in campo sanitario, così come l’organizzazione dei percorsi riabilitativi. La ricerca continua dell’appropriato progetto riabilitativo individuale è indubbiamente uno degli aspetti maggiormente significativi e qualificanti la nostra attività professionale specialistica, mediante soluzioni basate anche su tecnologie avanzate, ma sempre prendendo in considerazione gli aspetti umani, con l’obiettivo primario di migliorare la qualità della vita del paziente tramite efficaci sinergie terapeutico-riabilitative che mirino al benessere bio-psico-sociale della persona. Tanto è stato fatto in materia, tanto c’è ancora da fare – riflette Pasquetti –. Alla luce del continuo aumento dell’età media della popolazione e dell’incremento dell’incidenza e prevalenza delle patologie croniche, questo rappresenta uno dei principali aspetti “crocevia” non solo in ambito riabilitativo, ma anche più in generale in tema di salute e di cura della persona».
LE APPLICAZIONI DELLA FISIATRIA INTERVENTISTICA_I principali campi di applicazione della fisiatria interventistica sono la terapia del dolore rachideo cervicale e lombare, specialmente nei quadri sostenuti da ernie discali e artrosi, le tendinopatie (anche nelle forme complicate dalla presenza di calcificazioni, come nel caso della tendinopatia calcifica della spalla) e le infiltrazioni intra-articolari a livello di vari distretti articolari, specie in caso di patologia artrosica.
Le infiltrazioni rappresentano ormai una procedura specialistica ampiamente diffusa e consolidata nel trattamento di numerose malattie dell’apparato osteo-articolare e tendineo e dei tessuti molli peri-articolari. In ogni caso la terapia infiltrativa deve sempre essere preceduta da un accurato inquadramento clinico e diagnostico del paziente, identificando e valutando clinicamente la struttura anatomica da infiltrare, nonché pianificando adeguatamente il tipo di farmaco da somministrare per via iniettiva e la fase della malattia in cui eseguire la procedura sulla base della patologia e delle caratteristiche del singolo paziente.
