Mancano prove scientifiche conclusive, ma la clinica e il consenso tra esperti qualificano il trattamento balneo-fangoterapico come un’opzione valida per la terapia dell’artrosi e per la riabilitazione post-chirurgica
Le terapie per l’artrosi gravano pesantemente sul Servizio sanitario nazionale. Lo scorso novembre, intervenendo al congresso della Femtec (World federation of hydrotherapy and climatotherapy), Antonella Fioravanti, reumatologa dell’Ospedale di Pisa e vicepresidente della Società internazionale di idrologia medica, ha fornito alcune cifre significative. Il trattamento convenzionale per l’osteoartrosi al ginocchio ha un costo annuo di circa 900 euro per ogni paziente. Tuttavia, se viene aggiunto all’inizio del trattamento un ciclo di terapia balneo-fangoterapica, che consiste nell’utilizzo di acqua termale e fanghi, la sua efficacia nel lungo periodo, valutabile fino a nove mesi dopo la fine del ciclo di cura, può permettere al paziente di evitare l’assunzione di una considerevole quantità di farmaci antinfiammatori, con i relativi effetti indesiderati a livello gastrico. Inoltre, ciò permetterebbe al Ssn di spendere circa 300 euro all’anno per quel paziente, ovvero un terzo della cifra precedente. Di questi, 132 euro sono relativi alla terapia termale.
Le cifre sono emerse da un’analisi economica elaborata da Oriana Ciani, professoressa all’Università Bocconi di Milano. Lo studio pilota era stato effettuato su soli 100 pazienti: «non si tratta quindi di un dato definitivo – ha commentato Fioravanti – ma apre la strada ad approfondimenti che potrebbero rivelarsi fondamentali, se teniamo conto del fatto che quello dell’osteoartrosi è un problema più che emergente, dato che questa patologia, dal 1990 a oggi, ha avuto un incremento di oltre il 113%. E il trend non tende a fermarsi a causa all’allungamento dell’aspettativa di vita e dell’incremento continuo dell’obesità, i due fattori che maggiormente ne aumentano il rischio».
Mancano evidenze solide…
La produzione di studi sul termalismo, la balneoterapia e la medicina termale è più vasta di quanto comunemente riconosciuto, e si concentra specialmente su alcuni ambiti di applicazione, come la reumatologia e le osteoartrosi. Tuttavia, mancano ancora risultati basati su evidenze scientifiche solide e sarebbe necessario condurre ulteriori studi di alta qualità per confermare l’efficacia e la sicurezza del termalismo, della balneoterapia e della medicina termale, soprattutto per quanto riguarda le osteoartrosi.
Lo ha riconosciuto anche Marco Vitale, professore all’Università di Parma e direttore scientifico di Forst (Fondazione per la ricerca scientifica termale). «La medicina termale – ha detto Vitale – ha una storia di lunga data, con testimonianze in Italia fin dai tempi degli Etruschi. Pertanto è possibile ritenere che la terapia basata su acque termali si sia conservata nei secoli in funzione del suo valore intrinseco; tuttavia il mantenimento storico delle pratiche antiche di per sé non è una prova scientifica di efficacia, servono evidenze cliniche. Per questo il termalismo deve promuovere una ricerca scientifica rilevante».
Riguardo alla balneoterapia utilizzata come trattamento ai pazienti che soffrono di osteoartrosi, è disponibile una revisione Cochrane, che conferma sia le speranze che la carenza di prove scientifiche rigorose. Gli autori concludono infatti affermando di aver riscontrato benefici dei bagni minerali (ma non degli altri trattamenti balneoterapici), ma così continuano: «l’evidenza scientifica è debole a causa della scarsa qualità metodologica e dell’assenza di un’adeguata analisi statistica e presentazione dei dati. Pertanto, i risultati positivi devono essere considerati con cautela». La revisione risale a 16 anni fa, ma l’esigenza di studi ben condotti rimane.
…ma non i riscontri clinici
Chi è a contatto quotidiano con i pazienti giura sulla loro efficacia. «La cura termale è un mezzo riabilitativo per eccellenza – afferma Salvatore Lo Cunsolo, direttore sanitario di Terme Merano –, indicata per la cura di malattie croniche e anche dopo un intervento di sostituzione protesica. Nella cura termale si sommano gli effetti benefici legati all’acqua, come il galleggiamento, la pressione idrostatica, la cenestesia, la temperatura, e quelli legati alle proprietà farmacologiche dell’acqua, in questo caso dovute alla capacità del gas radon di legarsi ai recettori µ, specifici per gli oppioidi endogeni del sistema nervoso che, opportunamente stimolati, innalzano la soglia del dolore e danno sedazione. Ai benefici fisici si affiancano quelli psicologici – ricorda Lo Cunsolo –. La riabilitazione “dolce” tramite il mezzo termale restituisce un senso di benessere e di serenità. Psicologicamente è poi importante il risveglio del legame atavico con l’acqua. Come in tutte le terapie ci possono essere delle controindicazioni, legate alla malattia e alla sua fase, alle condizioni generali del paziente e al mezzo terapeutico utilizzato. Per fare un esempio, l’applicazione di fango facilita la riabilitazione del paziente con osteoartrosi, ma diventa controindicato applicarlo su una zona interessata da protesi metallica. È controindicato l’utilizzo su un paziente defedato a causa di malattie tumorali o cardiovascolari. Infine è sempre controindicato il suo utilizzo nella fase acuta della malattia».
Anche secondo Lo Cunsolo, se queste terapie entrassero sistematicamente nei percorsi di cura e assistenza, avrebbero riflessi positivi sul sistema di assistenza e riabilitazione: «vista la capillare presenza di istituti termali su tutto il territorio nazionale, a beneficiarne sarebbero i cittadini, attualmente penalizzati da lunghe liste di attesa. Se adeguatamente utilizzata, la riabilitazione termale è una cura con un favorevole rapporto costi/benefici».
Renato Torlaschi
Giornalista Tabloid di Ortopedia
Verhagen AP, Bierma-Zeinstra SM, Boers M, Cardoso JR, Lambeck J, de Bie RA, de Vet HC. Balneotherapy for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD006864.
POCHE EVIDENZE? DAGLI ESPERTI ITALIANI UN DOCUMENTO DI CONSENSO_«Nonostante un uso millenario della terapia termale, è evidente che la comunità scientifica non è eppure in grado di esprimere un giudizio univoco sulla bontà o meno di questo tipo di trattamento. In particolar modo, dati sulla sicurezza, chiare indicazioni cliniche, nonché sulla possibile associazione con altri trattamenti, cioè le cure riabilitative, sono spesso carenti. Per tutti questi motivi, è fondamentale che i problemi clinici riguardo alle indicazioni alla terapia termale da definire sulla base di esperienze condivise da clinici di alto livello di competenza nel campo della terapia termale. Questo risulta particolarmente vero in Italia, dove sono presenti circa 340 centri certificati, sparsi su tutto il territorio nazionale». È stato questo il punto di partenza di un gruppo di esperti italiani nel mettere a punto un documento di consenso presentato al ministero della Salute. Il documento è stato ottenuto applicando la metodologia Delphi, elaborato sulla base delle risposte a un questionario sottoposto a 43 medici italiani specializzati in medicina termale, fisiatria o reumatologia.
Secondo i risultati ottenuti, la terapia termale viene considerata utile in una vasta gamma di patologie. In particolare, il gruppo di esperti ha convenuto che la terapia termale è una buona opzione terapeutica per i pazienti con osteoartrosi di anca, ginocchio, spalla, caviglia e colonna vertebrale. «Nonostante l’esatto meccanismo con cui la terapia termale agisce sulle malattie muscolo-scheletriche non sia ancora del tutto chiaro – scrivono gli studiosi – recenti evidenze suggeriscono che un possibile ruolo potrebbe essere trovato nella riduzione dei livelli sierici di adiponectina e resistina, due citochine secrete da cellule adipose, che giocano un ruolo nella fisiopatologia dell’osteoartrosi. Inoltre, si dovrebbe considerare anche l’effetto termico dei bagni termali, così come un aumento dei livelli sierici di corticosteroidi e catecolamine e una riduzione dei livelli circolatori di TNF-α e IL-1β».
Nel documento si afferma che la terapia termale è da ritenere utile anche nella riabilitazione dopo chirurgia ortopedica di diversi distretti: anca, ginocchio, caviglia, spalla e colonna vertebrale. Questo punto è di particolare importanza, perché introduce un modello relativamente nuovo di cura per quelle condizioni che determinano una disabilità transitoria, compresi i postumi di chirurgia ortopedica, che necessita di un periodo di degenza ospedaliera più o meno prolungata.
Renato Torlaschi
Giornalista Tabloid di Ortopedia
Paoloni M, Bernetti A, Brignoli O, Coclite D, Fraioli A, Masiero S, Napoletano A, Quirino N, Rengo F, Ruosi C, Viora U, Vitale M, Santilli V. Appropriateness and efficacy of Spa therapy for musculoskeletal disorders. A Delphi method consensus initiative among experts in Italy. Ann Ist Super Sanita. 2017 Jan-Mar;53(1):70-76.
