Blocco spaziatore di antibiotico più cemento inserito temporaneamente alla rimozione della protesi infetta
Photo credit: Prof. Antonio Capone
Al congresso dell’Associazione italiana di riprotesizzazione va in scena un approfondimento su prevenzione, diagnosi e trattamento delle infezioni protesiche di anca, ginocchio e spalla. La letteratura offre certezze sul trattamento chirurgico ma non sulle tecniche di ricostruzione
Al centro del congresso dell’Associazione italiana di riprotesizzazione (Air) c’è una delle complicanze più temute della chirurgia protesica: le infezioni. In programma a Modena l’8 e il 9 aprile, il congresso ha l’obiettivo di approfondire la diagnosi e il trattamento delle infezioni protesiche di anca, ginocchio e spalla, considerato il fatto che questi sistemi protesici presentano problematiche comuni.
A presiedere l’evento sono Fabio Catani, direttore della Clinica ortopedica e traumatologica dell’Università di Modena e Reggio Emilia, e Antonio Capone, direttore della Clinica ortopedica e traumatologica dell’Università di Cagliari. «L’infezione – dicono i due chirurghi – continua a essere una causa frequente di fallimento delle artroprotesi e, presentando un alto costo sanitario e sociale nel trattamento e per le sue implicazioni cliniche e medico-legali, necessita un trattamento secondo le linee guida».
Tra gli ospiti internazionali del congresso ci sono Javad Parvizi (Rothman Orthopaedic Institute, Philadelphia), Daniel Kendoff (Helios Klinikum, Berlino) e Christof Berberich (Wehrheim, Germania).
Presidenti, ci fate una breve panoramica epidemiologica delle infezioni protesiche?
Considerato il costante incremento degli impianti artroprotesici in Italia e l’ampliamento delle fasce di età dei pazienti sottoposti a intervento, che spesso hanno anche delle comorbidità, l’incidenza delle infezioni periprotesiche è negli interventi primari del 2-3% e del 10-20% negli interventi di revisione.
Questa complicanza ha però un’importante rilevanza clinica per il paziente e un notevole impatto economico e sociale sul nostro sistema sanitario e pertanto risulta necessario un continuo aggiornamento dei protocolli di prevenzione, diagnosi e trattamento secondo le più recenti evidenze scientifiche.
Secondo i dati del Registro italiano artroprotesi (Riap) relativi al 2020, l’infezione rappresenta la quarta causa di fallimento di una protesi articolare nell’anca (11,3%), la terza causa nel ginocchio (16,7%) e nella spalla (13,8%).
Quali sono i cardini della prevenzione e quali sono i suoi limiti?
La prevenzione dell’infezione periprotesica si basa sull’analisi dei fattori di rischio legati al paziente, al tipo d’intervento e all’assistenza ospedaliera.
I fattori riferiti al paziente che risultano correlati a un maggior rischio d’infezione sono età avanzata, obesità, malnutrizione, fumo, diabete, artrite reumatoide, rischio Asa superiore a due e depressione. I fattori legati all’intervento e alla degenza sono la durata dell’intervento (quando supera le due ore), il tipo d’impianto cementato o non cementato e la somministrazione di trasfusioni.
La profilassi antibiotica rappresenta un fattore determinante nella prevenzione, ma il suo valore è condizionato dall’appropriatezza della somministrazione, dalla scelta del farmaco e dalla sua relativa farmacocinetica. Una somministrazione inadeguata degli antibiotici, oltre a vanificare gli effetti protettivi nei confronti delle infezioni, può avere conseguenze sfavorevoli sulle condizioni generali del paziente e un aumento della resistenza batterica.
Grande importanza nella scelta del farmaco riveste l’identificazione del bersaglio della profilassi. Dalle varie casistiche emerge che i principali agenti di infezione in chirurgia ortopedica continuano a essere gli Stafilococchi coagulasi negativi (Staphylococcus epidermidis e Staphylococcus aureus) e pertanto una profilassi perioperatoria con cefalosporine di I e II generazione risulta quella più indicata. Nei pazienti a maggior rischio possono essere utilizzati nella profilassi anche i glicopeptidi.
Quali sono i cardini per la scelta del trattamento?
La scelta del trattamento delle infezioni periprotesiche si basa sulla diagnosi e sulla classificazione dell’infezione. In base al tempo intercorso dall’intervento alla comparsa dei sintomi o alla diagnosi strumentale, distinguiamo tra infezioni acute, quando l’esordio avviene entro sei-otto settimane dall’intervento, e infezioni croniche, con esordio dopo otto-dodici settimane.
Nelle infezioni acute, analizzando la sede d’infezione, il tipo di batterio isolato e i fattori di rischio del paziente, può essere eseguita solo una terapia farmacologica oppure una terapia chirurgica che prevede un debridement con lavaggio dello spazio articolare, seguito da una terapia antibiotica specifica per otto-dodici settimane.
Nelle infezioni croniche il trattamento preferibile è quello chirurgico, in quanto risulta necessario rimuovere il biofilm batterico e le componenti protesiche per eradicare l’infezione ossea. Una volta rimossa la protesi, le strategie di ricostruzione sono differenti in base al tipo di paziente, al germe patogeno isolato, al tipo di difetto osseo presente.
Nelle revisioni delle artroprotesi infette di anca, ginocchio e spalla possiamo eseguire l’intervento in un tempo con un’accurata bonifica dello spazio articolare e l’impianto di altri componenti con l’utilizzo di cemento associato ad antibiotico. In alternativa, possiamo adottare la tecnica di revisione in due tempi, in cui in una prima fase rimuoviamo le componenti, facciamo un prelievo per meglio identificare l’agente patogeno, puliamo le superfici ossee e impiantiamo un blocco spaziatore costituto da cemento e antibiotico, che ha il fine di contribuire a eradicare l’infezione e preservare lo spazio articolare. Come ultima possibilità di trattamento chirurgico dell’infezione trovano ancora indicazione le tecniche di artrodesi per il ginocchio e l’artroplastica di resezione per anca e spalla.
In cosa consiste e quando è necessario un approccio multidisciplinare?
I risultati riportati in letteratura con queste tecniche evidenziano che non esiste una tecnica in assoluto superiore all’altra ma che i risultati sono influenzati da differenti variabili: età e comorbidità del paziente, batterio isolato, tipo d’infezione, qualità dell’osso, quindi è importante un’accurata pianificazione preoperatoria per ridurre il rischio di complicanze in questo tipo di chirurgia, che risulta comunque impegnativa per il paziente, per il chirurgo e per la struttura ospedaliera.
Per questo obiettivo è molto utile attuare un approccio multidisciplinare al paziente con infezione periprotesica sia nel percorso diagnostico sia nel percorso terapeutico. Le figure coinvolte sono il microbiologo, il radiologo, il medico nucleare e l’immunologo per classificare i fattori di rischio e la tipologia d’infezione; l’infettivologo, il farmacologo, il geriatra e il fisiatra per definire la strategia terapeutica più specifica per ciascun paziente. Questo approccio si è dimostrato più efficiente sia dal punto di vista dei risultati clinici, sia dal punto di vista economico in quanto riduce i tempi di degenza e di esecuzione degli esami necessari.
Quali sono le linee guida italiane di riferimento per le infezioni periprotesiche?
Nel 2021 la Siot ha aggiornato le linee guida per la prevenzione delle infezioni nel sito chirurgico.
L’obiettivo è quello di fornire raccomandazioni sulle procedure idonee a minimizzare i fattori di rischio legati al paziente, la contaminazione batterica intraoperatoria e lo sviluppo dei microrganismi presenti nel campo operatorio. L’identificazione dei fattori di rischio modificabili risulta importante nella chirurgia protesica perché possono essere affrontati nella fase preoperatoria.
La profilassi antibiotica è raccomandata per la chirurgia protesica, l’antibiotico di scelta sono le cefalosporine di I-II generazione da somministrare 30-60 minuti prima dell’incisione. Nei pazienti a rischio d’infezione con germi Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (Mrsa) è raccomandato l’utilizzo anche di glicopeptidi da somministrare due ore prima dell’incisione.
I pazienti a rischio di sviluppare infezioni Mrsa sono quelli affetti da diabete o in trattamento emodialitico, quelli ricoverati in reparti di lungodegenza o con pregresse infezioni trattate con cefalosporine.
E per le infezioni croniche?
Nel 2019 la Siot ha elaborato le linee guida nella diagnosi delle infezioni periprotesiche croniche esaminando il ruolo e il livello di evidenza dei seguenti criteri diagnostici: esame clinico, esami sierologici, esame del liquido sinoviale, esami radiologici e di medicina nucleare, esame istologico e microbiologico dei tessuti prelevati intraoperatoriamente.
L’analisi dei dati della letteratura ha evidenziato che gli esami sierologici (Ves, Pcr) insieme all’esame del liquido sinoviale, la risonanza magnetica o la scintigrafia con leucociti marcati, l’identificazione del germe con il test microbiologico o istologico presentano le più forti raccomandazioni per fare una corretta diagnosi di infezione.
E a livello internazionale?
Per quanto riguarda le linee guida per il trattamento delle infezioni periprotesiche dobbiamo rifarci al Consensus meeting internazionale sulle infezioni periprotesiche articolari organizzato nel 2013 da Javad Parvizi e Thorsten Gehrke del Rothman Orthopaedic Institute di Filadelfia, che ha portato alla redazione di linee guida, annualmente aggiornate fino al 2020.
Dall’analisi della letteratura e dal confronto degli esperti coinvolti in questa tavola rotonda, le raccomandazioni più forti riguardano il trattamento con debridement e lavaggio nelle infezioni acute, il trattamento di revisione in un tempo nelle infezioni croniche con identificazione del germe e scadute condizioni generali del paziente, il trattamento di revisione in due tempi con l’utilizzo di spaziatori articolati nelle infezioni croniche quando non è stato possibile identificare l’agente patogeno o in presenza di più germi. Sulle tecniche di ricostruzione non esistono evidenze alte, né per la fissazione delle componenti (cementate o non cementate), né per la tipologia d’impianto (standard o custom) per ottimizzare i risultati.
Renato Torlaschi
Giornalista Tabloid di Ortopedia
