È stata recentemente pubblicata su Nephrology Dialysis Transplantation la prima consensus internazionale dedicata alla gestione delle fratture vertebrali nella malattia renale cronica in stadio avanzato (G4–G5D). Il documento è stato elaborato da un gruppo multidisciplinare di esperti in nefrologia e patologie dell’osso, coordinato dalla International Osteoporosis Foundation (Iof), in collaborazione con le principali società scientifiche europee attive nell’ambito dell’osteoporosi, delle malattie muscolo-scheletriche e delle alterazioni minerali e ossee associate all’insufficienza renale cronica.
Il documento, coordinato da Maria Fusaro (Istituto di fisiologia clinica del Cnr di Pisa e Dipartimento di medicina dell’Università di Padova), nasce dall’esigenza di colmare un vuoto clinico rilevante: la fragilità scheletrica nel paziente con malattia renale cronica avanzata è frequentemente sottodiagnosticata e sottotrattata, nonostante l’elevato impatto prognostico delle fratture, in particolare di quelle vertebrali. Nei pazienti con insufficienza renale cronica il rischio di frattura dell’anca è fino a quattro volte superiore rispetto alla popolazione generale, mentre le fratture vertebrali rappresentano una complicanza comune della fragilità scheletrica, con prevalenze riportate fino a oltre il 50% quando valutate con morfometria vertebrale quantitativa
Le fratture vertebrali, spesso asintomatiche, non costituiscono soltanto un evento ortopedico, ma un potente indicatore prognostico: sono associate a un incremento del rischio di ulteriori fratture, sia vertebrali sia non vertebrali, e mostrano una stretta correlazione con calcificazioni vascolari aortiche e iliache, nonché con eventi cardiovascolari maggiori, incluso l’infarto miocardico, soprattutto nei pazienti in emodialisi. La loro presenza si associa inoltre a un aumento della mortalità sia nei pazienti in predialisi sia in quelli in trattamento dialitico.
Indicazioni per la diagnosi
Dal punto di vista diagnostico, la frattura vertebrale è definita come una modificazione morfologica del corpo vertebrale conseguente a trauma a bassa energia o insorta spontaneamente. Le forme acute si presentano con dolore dorsale o lombare improvviso, talora irradiato anteriormente, e alla risonanza magnetica si caratterizzano per la presenza di edema midollare, utile a distinguere le fratture recenti da quelle pregresse. Tuttavia, poiché molte fratture sono clinicamente silenti, la consensus raccomanda un’attiva ricerca mediante radiografia laterale del rachide toracico e lombare (T4–L4) o valutazione vertebrale laterale con densitometria ossea mediante Dxa, utilizzando la classificazione semiquantitativa di Genant o la morfometria vertebrale quantitativa.
La radiografia laterale toracolombare consente inoltre la valutazione delle calcificazioni aortiche addominali, elemento di particolare interesse nel paziente con malattia renale cronica, nel quale la compromissione del metabolismo minerale favorisce sia la fragilità ossea sia la calcificazione vascolare. Studi osservazionali hanno documentato un’associazione significativa tra fratture vertebrali e calcificazioni aortiche e iliache nei pazienti in emodialisi, con un incremento sostanziale del rischio in presenza di calcificazioni concomitanti.
La valutazione della salute ossea si basa sulla Dxa, raccomandata quando l’esito può influenzare le decisioni terapeutiche. I T-score identificano osteopenia e osteoporosi; tuttavia, nei pazienti con malattia renale cronica avanzata può essere opportuno considerare soglie più conservative, alla luce della maggiore fragilità e delle comorbilità. Strumenti complementari quali il Trabecular Bone Score, derivato dall’analisi della texture lombare, possono fornire informazioni indirette sulla microarchitettura, mentre la tecnologia Rems, basata su ultrasuoni, consente una valutazione integrata di densità e qualità ossea con minore interferenza da calcificazioni vascolari.
Cenni di terapia
Sul piano terapeutico, la presenza di fratture vertebrali costituisce un’indicazione a considerare un trattamento mirato all’osso. Prima di avviare terapie antiriassorbitive o anaboliche è fondamentale ottimizzare le alterazioni metaboliche, correggendo acidosi metabolica, deficit di vitamina D e K, ipocalcemia, iperfosfatemia e iperparatiroidismo secondario.
Nei pazienti con malattia renale cronica G1–G3 i farmaci antiosteoporotici possono essere impiegati come nella popolazione generale; negli stadi G4–G5D, invece, l’uso di bisfosfonati, denosumab o agenti osteoanabolici richiede un’attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio ed è frequentemente off-label. I bisfosfonati non sono raccomandati in presenza di filtrato glomerulare inferiore a 30 mL/min/1,73 m² per il rischio di eccessiva soppressione del rimodellamento. Gli agenti osteoanabolici possono essere considerati nei pazienti ad altissimo rischio fratturativo e con basso turnover osseo, mentre romosozumab, dotato di azione anabolica e antiriassorbitiva, richiede cautela per il potenziale incremento del rischio cardiovascolare.
La consensus sottolinea infine l’importanza del monitoraggio periodico mediante radiografie laterali toracolombari e Dxa nei pazienti ad alto rischio, della sorveglianza dei parametri del metabolismo minerale e dell’implementazione di modelli assistenziali multidisciplinari per garantire una presa in carico integrata e continuativa del paziente con malattia renale cronica e fragilità scheletrica.
Per l’ortopedico, questo documento rappresenta un richiamo a considerare la frattura vertebrale nel paziente con malattia renale cronica non come un evento isolato, ma come espressione di una complessa interazione tra osso, rene e sistema cardiovascolare, che richiede un approccio diagnostico e terapeutico strutturato e condiviso.
Renato Torlaschi
Giornalista Tabloid di Ortopedia
