Le indagini epidemiologiche degli ultimi decenni hanno messo in evidenza in tutto il mondo un costante aumento (in media del 3-4% all’anno) dell’incidenza del diabete di tipo 1 a esordio precoce e al contempo una graduale diminuzione dell’età alla diagnosi.
L’investimento delle organizzazioni sanitarie nazionali e internazionali per quella che è ormai definita una pandemia emergente è attualmente diviso tra la necessità di individuare le cause del trend epidemiologico in atto e quella di implementare protocolli di gestione adeguati nelle diverse fasi di evoluzione della malattia e delle sue complicanze. Tra queste ultime, di riconosciuta rilevanza dal punto di vista sia clinico sia sanitario è l’aumento del rischio di fratture ossee, che però finora è stato sondato quasi esclusivamente nelle fasce di popolazione di età avanzata e limitatamente alla più comune localizzazione femorale.
Per primo il lavoro di Weber e collaboratori estende il campo di indagine all’intero arco della vita dei pazienti con diabete di tipo 1 e a tutte le sedi di frattura. Nella popolazione di studio, selezionata dalla Health Improvement Network (database del bacino d’utenza della medicina generale britannica), gli autori hanno stimato il rischio relativo di fratture ossee in generale e poi separatamente di fratture d’anca mettendo a confronto 30.394 soggetti con prima diagnosi di diabete di tipo 1 o di diabete mellito (secondo i criteri READ) entro i 35 anni e inizio del trattamento insulinico entro 12 mesi dalla diagnosi con 303.872 soggetti di controllo omogenei per sesso ed età.
Nel corso dei periodi di follow-up (di durata variabile da 1,5 a 9 anni sull’intero campione) l’incidenza complessiva di fratture è risultata essere più alta nei pazienti diabetici che nei controlli (8,6% vs 6,1% dei partecipanti), ma con un andamento temporale diverso nei due sessi. I tassi annuali hanno infatti mostrato un picco di incidenza nella decade 10-20 anni per gli uomini e un picco di incidenza nella decade 80-90 anni per le donne. Differente la distribuzione delle fratture d’anca, della cui frequenza si è riscontrato un netto incremento solo nelle ultime decadi (a partire dai 50 anni) in entrambi i sessi, sia pure con valori decisamente più alti in quello femminile.
Per quanto riguarda la localizzazione delle fratture, nei pazienti con diabete di tipo 1 sono state registrate con frequenze significativamente superiori che nei controlli fratture a carico degli arti inferiori (anca/femore, tibia/perone/ginocchio, ossa del piede).
L’analisi dei dati stratificati per fasce di età e sesso ha consentito la quantificazione differenziata del rischio relativo di frattura associato al diabete di tipo 1, che è risultato aumentare dal valore minimo di 1,14 nella fascia di età 0-19 anni fino al valore massimo di 2,18 nella fascia 60-69 anni per gli uomini e dal valore minimo di 1,35 nella fascia di età 0-19 anni fino al valore massimo di 2,03 nella fascia di età 40-49 anni per le donne.
Sulle possibili cause della predisposizione dei pazienti diabetici alle fratture sono state avanzate diverse ipotesi, non necessariamente alternative, che nello studio di Weber sono state vagliate mediante un’analisi multivariata (secondo modello di regressione di Cox) di fattori potenzialmente predittivi.
Alcune ipotesi pongono l’accento sul ruolo di altre complicanze del diabete. A tale proposito, nel campione inglese è emersa una correlazione positiva tra rischio di fratture e presenza di neuropatia diabetica e/o retinopatia diabetica, a sottolineare l’eventuale effetto predisponente di queste ultime alle cadute.
Altre ipotesi focalizzano invece l’attenzione sulle alterazioni del metabolismo glucidico tipiche del diabete: iperglicemia cronica, ridotta produzione del fattore di crescita insulino-simile 1 (IGF-1), accumulo di prodotti di glicosilazione avanzata (AGE) endogeni a livello del tessuto osseo. A sostegno di tale interpretazione, lo studio di Weber ha trovato una correlazione positiva tra l’aumento del rischio di fratture e quello dei livelli di emoglobina glicata (HbA1c).
Quale possa essere il meccanismo patogenetico che sottende la maggiore fragilità ossea dei soggetti con diabete non è ancora chiaro; in alcuni studi sono state osservate anomalie del tessuto osseo (ridotti valori di BMD, modificazioni strutturali) e del relativo metabolismo (alterazioni dei marcatori specifici della neoformazione e del riassorbimento).
Tenendo conto di ciò, il riscontro in questo studio di un aumento precoce del rischio di fratture, che addirittura anticipa il raggiungimento del picco di massa ossea, assume grande importanza ai fini della gestione dei pazienti diabetici giovani, per i quali secondo gli autori andrebbe considerata una corretta e tempestiva prevenzione delle complicanze scheletriche della malattia.
Monica Oldani
