Sono circa il 5% le somministrazioni peri-operatorie di farmaci che danno origine a errori terapeutici o a eventi avversi: la percentuale è stata calcolata da un team di ricercatori statunitensi coordinato da Karen Nanji, il cui studio è stato pubblicato su Anesthesiology.
La percentuale potrebbe sembrare relativamente bassa, ma occorre tenere conto di due elementi che smentiscono questa prima impressione: prima di tutto la rilevazione è stata condotta in un ospedale, il Massachusetts General Hospital di Boston, ritenuto uno dei più attenti alla sicurezza dei pazienti e quindi si può supporre che in altre strutture, negli Usa e altrove, gli errori siano ancora più frequenti; bisogna inoltre ricordare che, in occasione di un intervento chirurgico, il numero di farmaci somministrati è elevato, quindi la possibilità che un singolo paziente subisca le conseguenze di almeno un errore di somministrazione è concreta e preoccupante.
Gli autori hanno messo in atto uno studio osservazionale prospettico, esaminando 277 interventi nel corso di otto mesi; in totale si sono avute 3.671 somministrazioni di farmaci, delle quali 153 hanno comportato errori terapeutici o eventi avversi. E l’80%, si legge nell’articolo, avrebbe potuto essere prevenuto.
Oltre un terzo di questi errori ha prodotto danni osservabili al paziente, mentre negli altri casi si parla di “danni potenziali”; inoltre, più di due terzi dei danni sono stati classificati come gravi. Come era prevedibile, durante le procedure chirurgiche più impegnative, di durata superiore alle sei ore, si è osservato un numero percentualmente maggiore di eventi rispetto a quelle di durata inferiore all’ora, così come negli interventi che prevedevano un numero più elevato di somministrazioni di farmaci (superiori a dodici). Gli autori ipotizzano che possano giocare un ruolo non indifferente la fatica e il calo di attenzione, che si verificherebbero più facilmente durante l’esecuzione di operazioni di lunga durata.
Il numero di errori rilevati da Nanji e colleghi è superiore rispetto a quelli riportati in precedenti studi di tipo retrospettivo, tuttavia secondo gli autori si tratta comunque di una stima per difetto, perché si sono affidati all’osservazione diretta e alcuni episodi potrebbero essere sfuggiti.
«Questo studio – ha commentato l’autore senior, David Bates del Brigham and Women’s Hospital di Boston – ha il merito di avere esaminato in maniera dettagliata gli errori farmacologici in sala operatoria, dove molte delle strategie di sicurezza utilizzate in altri contesti non sono ancora state adottate». Mentre nei reparti la somministrazione di farmaci segue protocolli che prevedono numerosi controlli, nel corso di un intervento chirurgico tutto diventa più difficile. «La sala operatoria – ha aggiunto Bates – è un setting complesso da studiare e valutare, ma le nostre osservazioni sono state compiute da anestesisti e personale specialistico e sono dunque molto affidabili e accurate».
Renato Torlaschi
Giornalista Tabloid di Ortopedia
