A dispetto dell’esistenza di linee guida dedicate, la corretta gestione dei disturbi muscoloscheletrici cronici che in prima battuta approdano alla medicina generale, come la lombalgia aspecifica o l’osteoartrosi, non è affatto scontata. In realtà è un fatto risaputo che, in generale, l’implementazione di protocolli diagnostico-terapeutici standardizzati nell’ambito delle cure primarie è spesso lacunosa e di scarsa efficacia. La questione, considerati l’incidenza di alcuni di questi disturbi nella routine non specialistica e i costi economici e sociali conseguenti a prescrizioni inappropriate, è da tempo ritenuta una delle più rilevanti tra le criticità sanitarie e si lavora per identificare gli ostacoli che sono all’origine della mancata o parziale aderenza alle linee guida da parte delle figure professionali coinvolte.
A tale proposito, è recente la pubblicazione di due revisioni sistematiche di studi qualitativi sulla percezione dei principali operatori delle cure primarie (prevalentemente medici di medicina generale) relativamente all’utilità e applicabilità delle linee guida e alle motivazioni dei propri comportamenti prescrittivi nella gestione rispettivamente della lombalgia aspecifica e dell’osteoartrosi. Nonché di un’indagine sulla propensione di quasi 600 professionisti del Department of Veterans Affairs statunitense a seguire la raccomandazione, caldeggiata dalla American Academy of Family Physicians all’interno del programma Choosing Wisely, di evitare il ricorso alla diagnostica per immagini (tomografia computerizzata o risonanza magnetica) nei casi di dolore lombare di recente insorgenza non accompagnato da indicatori di rischio (febbre, deficit neurologici progressivi, dolorabilità vertebrale, traumi, malattie sistemiche).
Sintetizzando i risultati dei vari studi, i motivi addotti dai partecipanti a giustificazione della complessivamente scarsa propensione a conformarsi alle indicazioni delle linee guida si possono ricondurre a tre aree tematiche fondamentali: la tendenza a prediligere un approccio intuitivo, basato sulla propria esperienza e sulla personale capacità di contestualizzare i problemi clinici attraverso la relazione consolidata con il singolo paziente; la limitata informazione sulle procedure di sviluppo delle linee guida e quindi sulla natura e l’origine dei rispettivi contenuti; la necessità di mantenere integro il rapporto con il paziente anche tenendo conte delle sue opinioni e andando incontro alle sue aspettative.
Quest’ultimo argomento, che ha strettamente a che fare con la fiducia riposta dal paziente nel curante, è quello che gioca maggiormente a sfavore dell’applicazione delle raccomandazioni evidence-based dei documenti ufficiali, anche tra i professionisti che in linea di principio le condividono. Ed è emerso come il movente principale, tra l’altro, della prescrizione di indagini diagnostiche non necessarie e soprattutto irrilevanti ai fini del trattamento.
Nello studio statunitense, centrato esclusivamente su questo aspetto, sebbene solo il 3,3% dei medici affermi di ritenere opportuna l’esecuzione di una tomografia computerizzata o di una risonanza magnetica per una teorica paziente di 45 anni affetta da una lombalgia aspecifica che ne richieda la prescrizione, e ben il 77,1% esprima invece la preoccupazione che soddisfare tale richiesta possa aprire la strada ad altri interventi non appropriati, molti sono poi quelli che cedono alla richiesta. Dichiarano infatti di temere una reazione negativa da parte del paziente nel caso decidano di astenersi dal prescrivergli l’esame o demandandone l’eventuale disposizione allo specialista, di non avere il tempo per argomentare una decisione diversa da quella che il paziente si aspetta, di non voler rischiare di incorrere in un’accusa di malpractice.
Di diversa natura ma altrettanto importante nell’indurre il medico ad adottare i principi delle linee guida o viceversa ad attenersi alla propria prassi abituale è la sua personale visione della malattia: nel caso della lombalgia, per esempio, l’adesione a un modello interpretativo strettamente biomedico mal si accorda con l’approccio integrato biopsicosociale promosso dalle linee guida; nel caso dell’osteoartrosi, invece, la sua frequente equiparazione all’ineluttabile processo di invecchiamento lascia ben poco margine agli interventi multidisciplinari raccomandati a livello internazionale.
Le future strategie di implementazione di linee guida per la gestione dei disturbi muscoloscheletrici, come di altre comuni condizioni patologiche, nel contesto delle cure primarie dovranno pertanto superare lo scoglio della percezione dell’approccio evidence-based come rigido e restrittivo, limitante l’autonomia del professionista e poco adattabile alla variabilità dei pazienti, renderne più immediata la comprensione e più agevole l’applicazione e, non ultimo, affiancare allo sviluppo delle indicazioni cliniche quello di tecniche di comunicazione che siano efficaci nel merito e al contempo attente alla peculiarità della relazione, spesso assidua e di lunga data, tra il paziente e il suo curante.
Monica Oldani
Giornalista Tabloid di Ortopedia
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2. Egerton T, Diamond LE, Buchbinder R, Bennell KL, Slade SC. A systematic review and evidence synthesis of qualitative studies to identify primary care clinicians’ barriers and enablers to the management of osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2016 Dec 7. pii: S1063-4584(16)30439-3.
3. Sears ED, Caverly TJ, Kullgren JT, Fagerlin A, Zikmund-Fisher BJ, Prenovost K, Kerr EA. Clinicians’ perceptions of barriers to avoiding inappropriate imaging for low back pain. Knowing is not enough. JAMA Intern Med. 2016 Dec 1;176(12):1866-1868.
