Talus per gli antichi romani era il dado da gioco che si otteneva dal tallone del cavallo. Astragalus per i greci era il dado da gioco, ottenuto invece dalla seconda vertebra cervicale.
L’astragalo può essere definito come l’articolazione universale del piede; si articola superiormente con tibia e perone, inferiormente con il calcagno e anteriormente con il navicolare.
Le fratture dell’astragalo sono alquanto rare, si tratta dell’1% di tutte le fratture del soggetto adulto e meno del 10% di tutte le fratture del distretto caviglia-piede. Le lussazioni dell’astragalo sono ancora meno frequenti e spesso si presentano insieme alle fratture. Tipicamente si tratta di traumi ad alta energia, incidenti stradali, politraumatizzati con lesioni associate o cadute dall’alto.
Tutte le possibili complicanze
La vascolarizzazione dell’astragalo è fondamentale: va indagata subito all’arrivo del paziente in ospedale. Spesso fratture e/o lussazioni dell’astragalo, a causa delle particolari caratteristiche anatomiche, della sua scarsa vascolarizzazione e dei suoi complessi rapporti articolari, alterando l’apporto vascolare, possono provocare ritardo di consolidazione, pseudoartrosi, necrosi avascolare, artrosi, infezioni.
In particolare il rischio di necrosi avascolare, che è presente nel 75% dei casi post-traumatici, aumenta in caso di presenza di frattura e di comminuzione. In letteratura il trattamento precoce, che varia dal semplice monitoraggio ad artrodesi e protesi, è assai controverso. Per diagnosticarla precocemente è necessario osservare la presenza del segno di Hawkins, predittore d’improbabilità di sviluppo di necrosi avascolare, ed eseguire la risonanza magnetica dal terzo mese (1).
L’artrosi, invece, ha come cause principali la non perfetta riduzione e il danno osteocondrale; il suo trattamento risolutivo è un intervento di artrodesi e/o protesi.
Infezioni, deiscenze della ferita, necrosi della cute sono complicanze possibili in questa tipologia di lesioni e per la loro prevenzione sono importanti i passaggi corretti del Damage Control.
Per tutti questi motivi bisogna sempre informare il paziente, con un consenso informato esaustivo e ben compreso, sulle possibili complicanze di questa tipologia di lesioni e del loro trattamento.
La prognosi in queste lesioni è correlata alla presenza di fratture, alla situazione locale dei tessuti molli, all’età del paziente e alle sue comorbidità, al corretto trattamento.
Il ruolo della stimolazione biofisica
La terapia con stimolazione biofisica, nel post-chirurgico, contribuisce a diminuire il rischio di complicanze, come ampiamente confermato dalla letteratura internazionale (2). Nello specifico, uno studio condotto su pazienti con fratture del collo del femore, trattate con viti cannulate, mostra come la terapia biofisica, oltre a diminuire il dolore e aumentare la percentuale di guarigione ossea, è in grado di evitare significativamente l’insorgenza di complicanze, come i segni di osteonecrosi (3).
Le lussazioni esposte e non dell’astragalo sono lesioni insidiose, richiedono una riduzione immediata, rispettando anatomia e vascolarizzazione, e una mobilizzazione precoce. L’utilizzo della stimolazione biofisica rappresenta un valido contributo per ridurre il rischio di complicanze, soprattutto in termini di necrosi. Riportiamo qui di seguito due casi clinici.
Bibliografia:
1. Chen H, Liu W, Deng L, Song W. The prognostic value of the hawkins sign and diagnostic value of MRI after talar neck fractures. Foot Ankle Int. 2014 Dec;35(12):1255-61.
2. Cadossi R, Massari L, Racine-Avila J, Aaron RK. Pulsed Electromagnetic Field Stimulation of Bone Healing and Joint Preservation: Cellular Mechanisms of Skeletal Response. J Am Acad Orthop Surg Glob Res Rev. 2020 May 18;4(5):e19.00155.
3. Faldini C, Cadossi M, Luciani D, Betti E, Chiarello E, Giannini S. Electromagnetic bone growth stimulation in patients with femoral neck fractures treated with screws: prospective randomized double-blind study. Current Orthopaedic Practice. Volume 21; 3; May/June 2010, p 282-7.
Autori:
Davide Canale, Struttura complessa di Ortopedia e Traumatologia – Ospedale Civile di Ivrea – ASL TO4
Andrea Giolitti, Scuola di specializzazione di Ortopedia e Traumatologia – Università degli Studi di Torino
Carlo Albanese, Scuola di specializzazione di Ortopedia e Traumatologia – Università degli Studi di Torino
Andrea Boschetti, Struttura complessa di Ortopedia e Traumatologia – Ospedale Civile di Ivrea – ASL TO4
Marco Pettiti, Struttura complessa di Ortopedia e Traumatologia – Ospedale Civile di Ivrea – ASL TO4
Ugo Scarlato, Struttura complessa di Ortopedia e Traumatologia – Ospedale Civile di Ivrea – ASL TO4
CASO CLINICO Lussazione esposta dell’astragalo da caduta: dal trattamento chirurgico alla terapia biofisica
GR, maschio di 70 anni, cade accidentalmente da una scala alta mezzo metro, mentre raccoglie le mele dall’albero. Nega allergie a farmaci e/o metalli, ma soffre di ipertensione arteriosa e broncopneumopatia cronica ostruttiva allo stadio iniziale.
Giunge alla nostra osservazione con un quadro clinico di lussazione esposta dell’astragalo (fig. 1). Clinicamente mostra un’alterazione del profilo anatomico, una ferita di esposizione laterale, impotenza funzionale, le dita appaiono calde e mobili, non ci sono deficit vasculo-nervosi periferici in atto. Radiograficamente è evidente una lussazione astragalo-calcaneare e astragalo-scafoidea, definita quindi luxatio pedis sub talo (fig. 2).
È stato applicato il Damage Control, trattandosi di urgenza, portando il paziente in sala operatoria dopo un’accurata valutazione generale. Si è utilizzato un doppio antibiotico come profilassi per l’esposizione e tre tamponi intraoperatori per l’esame batteriologico. La ferita di esposizione è stata trattata mediante lavaggio accurato con 5 litri di soluzione fisiologica e debridment dei tessuti necrotici, sutura per piani e cutanea con punti staccati. È stata eseguita una riduzione manuale della lussazione. Permanendo instabilità articolare, si è deciso di stabilizzare l’astragalo-scafoidea con 4 fili di Kirschner da 2 mm. Si è posizionato un fissatore esterno a ponte, a protezione della sintesi, con 2 fiche tibiali, 1 calacaneare, 1 I metatarsale.
La radiografia e la TC post-operatorie risultavano soddisfacenti ed escludevano la presenza di lesioni associate (fig. 3). Il decorso post-operatorio è stato regolare, con un accurato controllo cute e vasculo-nervoso periferico.
Il paziente viene dimesso a domicilio con le seguenti indicazioni: divieto di carico per 60 giorni, medicazione e controllo cute ogni 7 giorni, radiografia e rimozione fissatore esterno a 30 giorni, rimozione fili di K a 45 giorni. A 15 giorni post-operatori si è proceduto a rimozione dei punti di sutura: riferito benessere, fissatore esterno in sede, ben tollerato, assenza di secrezione dai tramiti, cute della ferita di esposizione in ordine, assenza di deficit vasculo-nervosi periferici in atto obiettivabile. Il paziente ha iniziato la terapia biofisica (Biostim, Igea) 8 ore/die per 75 giorni.
A 30 giorni, dopo radiografia in cui i rapporti articolari risultano regolari e non vi sono segni di necrosi, si rimuove il fissatore esterno. Clinicamente vi è una lieve tumefazione di caviglia e piede, discreta motilità in flesso-estensione considerata la prolungata immobilizzazione, nessun segno di infezione.
A 45 giorni clinicamente il paziente sta bene; si rimuovono i fili di K e si prosegue la terapia biofisica con buona soddisfazione del paziente (fig. 4).
A 60 giorni inizio fisiokinesiterapia di rieducazione funzionale e ripresa completa del carico (fig. 5).
A 4 mesi dall’intervento chirurgico il paziente giunge deambulando con ottima coordinazione e autonomia; la caviglia e il piede si presentano normoatteggiati, senza edemi e tumefazioni, con ottima motilità e buona stabilità articolare. A distanza di 4 mesi non vi sono segni di necrosi o complicanze (fig. 6).
CASO CLINICO Lussazione sottoastragalica per trauma ad alta energia: riduzione, stabilizzazione e terapia biofisica
La paziente NM, donna di 24 anni, forte fumatrice, nega allergie a farmaci e/o metalli. Giunge alla nostra osservazione dopo incidente stradale per lussazione sottoastragalica chiusa a sinistra. Clinicamente presenta tumefazione diffusa a piede e caviglia, senza deficit vasculo-nervosi periferici rilevabili (fig. 1).
Si porta in sala operatoria e sotto controllo di brillanza si procede a riduzione della lussazione sottoastragalica, stabilizzazione con fissatore esterno Hoffmann II a pontaggio della caviglia (2 fiches tibiali, una trapassante sul calcagno, una sulla base del I metatarso, posizionamento di morsetti e barre) (fig. 2).
Alla dimissione la donna mostra decorso regolare, tramiti delle fiches del fissatore esterno senza segni di flogosi e/o infezione, modesta tumefazione diffusa di piede e caviglia, no deficit vasculo-nervosi periferici in atto. Viene dimessa con scarico articolare per due mesi, radiografia di controllo a un mese, rimozione del fissatore esterno a 40 giorni e avvio della mobilizzazione protetta con tutore tipo Rom Walker.
A due settimane dall’intervento è stata intrapresa terapia biofisica (Biostim, Igea) come prevenzione di eventuali complicanze. La radiografia, dopo rimozione del fissatore esterno a 45 giorni, documenta rapporti articolari regolari, senza segni di necrosi (fig. 3).
La paziente prosegue la terapia biofisica 8 ore/die per due mesi. A distanza di tre mesi non vi sono segni di necrosi o complicanze.
