L’incidenza di lombalgia severa varia dal 21,2% al 60,4% nei pazienti affetti da coxartrosi candidati a protesi totale dell’anca (3). La coesistenza di degenerazione artrosica dell’anca e del rachide lombo-sacrale, nota come Hip-Spine Syndrome (HSS), è stata descritta per la prima volta in uno studio retrospettivo pubblicato nel 1983 da Offierski e MacNab (4). Da allora diversi lavori hanno analizzato l’associazione biomeccanica e anatomo-clinica del complesso lombo-pelvico (LPC) e dei reciproci meccanismi di compenso, evidenziando come alterazioni a carico di uno dei due distretti possano potenzialmente avere un impatto clinico funzionale sull’altro, modificando in modo significativo la cinematica e l’allineamento sagittale.
L’approccio terapeutico classico è in due step
Sono state proposte diverse classificazioni al fine di guidare il trattamento chirurgico nella gestione dell’HSS. Phan et al. (5) hanno eseguito uno studio funzionale, analizzando la correlazione tra mobilità della giunzione lombopelvica e l’influenza del bilancio sagittale sul grado di antiversione della componente acetabolare nell’artroprotesi d’anca.
Recentemente, Rivière et al. (6) hanno presentato un algoritmo terapeutico in cui il valore di incidenza pelvica (PI) determina la capacità di aumento della retroversione del bacino con la modifica del tilt pelvico (PT) rispetto ai gradi di lordosi lombare (LL). Attraverso questa classificazione sono state definite due categorie di pazienti in relazione al distretto maggiormente coinvolto nel meccanismo di compenso: pazienti con rigidità della colonna lombare che richiedono maggiore mobilità dell’anca (Hip user) e pazienti con colonna lombare mobile e conseguente preservazione dell’articolazione dell’anca (Spine user).
Questi studi lasciano insoluta la questione se intervenire prima a livello del rachide o a livello dell’anca, cercando di valutare il contributo relativo di ciascuna regione. Un’artrodesi intersomatica lombare, infatti, può ripristinare i corretti gradi di lordosi, con ripercussioni però sulla posizione del bacino attraverso l’aumento del PT e conseguentemente sull’orientamento delle componenti protesiche. Queste premesse sono fondamentali per una corretta pianificazione pre-operatoria dell’orientamento della componente acetabolare, al fine di evitare malposizionamenti che potrebbero compromettere la stabilità a breve e lungo termine dell’impianto, determinando nel tempo mobilizzazioni o lussazioni recidivanti.
Attualmente, chi è affetto da HSS e deve essere dunque operato in entrambi i distretti, viene generalmente sottoposto a due procedure chirurgiche separate, in tempi diversi, per l’anca e per il rachide.
Caso clinico: pianificazione di un approccio combinato
A fine 2020 il nostro gruppo ha trattato simultaneamente mediante un unico intervento di artrodesi intersomatica L5-S1 con approccio anteriore retroperitoneale (ALIF) e con un’artroprotesi di anca con approccio anteriore mininvasivo (MIS-THA) un uomo di 48 anni affetto da Hip-Spine Syndrome (fig. 1). Un approccio combinato che non ha precedenti in letteratura.
Il paziente presentava una grave coxartrosi sinistra ed era stato precedentemente sottoposto a una stabilizzazione vertebrale del tratto lombare L5-S1 senza fusione intersomatica e con cifosi locoregionale (fig. 2).
La scelta di combinare due tecniche chirurgiche mininvasive anteriori simultaneamente è stata guidata dalla possibilità di integrare i singoli punti di forza dei rispettivi approcci, evitando inoltre ulteriori tempi chirurgici, con relativo aumento dei rischi peri e post-operatori.
Questa innovativa strategia terapeutica è stata impiegata dopo un’attenta pianificazione multidisciplinare, in cui l’esperienza dei singoli professionisti è riuscita a integrarsi attraverso i rispettivi campi d’interesse.
La pregressa stabilizzazione vertebrale aveva ridotto la flessibilità del LPC, modificando (riducendo) la lordosi lombosacrale e generando un importante sovraccarico a livello dell’anca. Inoltre, l’artrosi secondaria dell’anca aveva accelerato e intensificato la comparsa della lombalgia e della sequenziale limitazione antalgica poli-distrettuale, con importanti ripercussioni in termini di riduzione della qualità di vita e capacità lavorativa del paziente.
Due interventi in un solo tempo chirurgico
È stato allestito un unico campo operatorio (fig. 3) per entrambe le procedure mininvasive. È stata eseguita prima l’artrodesi lombare con tecnica ALIF video-assistita modificata sec. Bassani (7, 8): sotto controllo endoscopico è stata impiantata una cage lordotica di 20° al fine di ripristinare i corretti parametri spino-pelvici (9).
Successivamente, sotto controllo ampliscopico intra-operatorio, è stato possibile ricavare il valore di pelvic tilt (PT) che ha permesso di riconoscere la versione finale del bacino e il corretto posizionamento della componente acetabolare della protesi totale d’anca, attraverso un approccio chirurgico anteriore mininvasivo (tecnica AMIS) (10-12).
Grazie all’utilizzo di un’anestesia dedicata (blended) e alla mininvasività chirurgica, il sanguinamento intra-operatorio è stato di 250 mL e il tempo totale dell’intervento di 120 minuti. Non sono state riportate complicanze intra e peri-operatorie, il paziente è stato in grado di assumere la posizione eretta e camminare 4 ore dopo l’intervento e dopo 3 giorni di degenza è tornato presso il proprio domicilio deambulando autonomamente senza ausili (fig. 4).
Un approccio in piena evoluzione
La conoscenza dei meccanismi biomeccanici e della fisiopatologia della Hip-Spine Syndrome potrebbe aprire strade non ancora percorse, personalizzando il trattamento chirurgico sulla base della morfologia spino-pelvica del paziente. L’impiego combinato di due tecniche chirurgiche e di un’anestesia dedicata ha inoltre indubbi vantaggi per il paziente, sia in termini di corretto posizionamento della componente acetabolare, riducendo i rischi di lussazione della protesi, sia di ripristino della fisiologica lordosi lombare con conseguente miglioramento del bilancio sagittale globale.
Il potenziale terapeutico di questa strategia pertanto è promettente e in piena evoluzione, non essendo ancora stati riportati in letteratura casi di correzione simultanea con approccio mininvasivo anteriore dei due quadri patologici.
Infine, per il Sistema sanitario nazionale, messo a dura prova dalla pandemia di Covid19, il rapido recupero funzionale contribuisce notevolmente a ridurre la degenza ospedaliera e le relative complicanze post-operatorie.
Bibliografia
1. Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, Deyo RA, Felson DT, Giannini EH, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum. 1998; 41(5):778-99.
2. Muraki S, Oka H, Akune T, Mabuchi A, En-Yo Y, Yoshida M, et al. Prevalence of radiographic lumbar spondylosis and its association with low back pain in elderly subjects of population-based cohorts: the ROAD study. Ann Rheum Dis. 2009; 68(9):1401-6.
3. Hsieh PH, Chang Y, Chen DW, Lee MS, Shih HN, Ueng SW. Pain distribution and response to total hip arthroplasty: a prospective observational study in 113 patients with end-stage hip disease. J Orthop Sci. 2012; 17(3):213-8.
4. Offierski CM, MacNab I. Hip-spine syndrome. Spine. 1976; 8(3):316-21.
5. Phan D, Bederman SS, Schwarzkopf R. The influence of sagittal spinal deformity on anteversion of the acetabular component in total hip arthroplasty. Bone Joint J. 2015; 97-B(8):1017-23.
6. Rivière C, Lazic S, Dagneaux L, et al. Spine-hip relations in patients with hip osteoarthritis. Efort Open Rev. 2018 Feb 21;3(2):39-44.
7. Bassani R, Morselli C, Querenghi AM, Agnoletto M, Brambilla L, Mangiavini L. Video-assisted anterior retroperitoneal approach to the lumbar spine. A minimally invasive technique improved by the use of an endoscopic camera to treat lumbar spinal diseases. Consideration over 269 patients. J Biol Regul Homeost Agents. 2020 Jul-Aug;34(4 Suppl. 3):7-14. Congress of the Italian Orthopaedic Research Society. PMID: 33261251.
8. Bassani R, Morselli C, Baschiera R, Brock S, Gavino D, Prandoni L, Cirullo A, Mangiavini L. New trends in spinal surgery: less invasive anatomical approach to the spine. the advantages of the anterior approach in lumbar spinal fusion. Turk Neurosurg, 2021.
9. Le Huec JC, Thompson W, Mohsinaly Y, Barrey C, Faundez A. Sagittal balance of the spine. Eur Spine J. 2019 Sep;28(9):1889-1905.
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11. Manfroni F, Maffulli N, Lombardo MDM, Rossi G, Sirtori P, Petrachi BV, Bassani R, Agnoletto M, Brambilla L, Marmotti A, Mangiavini L, Edem Kwashivi Dzissah O, Kombate NK, Peretti GM. One-stage Bilateral Total Hip Arthroplasty in patient with sickle cell disease and previous Girdlestone procedure on the right side: First presentation in Togo. J Biol Regul Homeost Agents. 2020 Jul-Aug;34(4 Suppl. 3):171-174.
12. Lombardo MDM, Maffulli N, Bassani R, Petrachi BV, Rossi G, Manfroni F, Sirtori P, Brambilla L, Agnoletto M, Marmotti A, Edem Kwashivi Dzissah O, Mangiavini L, Kombate NK, Peretti GM. Bilateral THA in the same sitting for avascular necrosis of the head of the femur in sickle cell patient: our African experience. J Biol Regul Homeost Agents. 2020 Jul-Aug;34(4 Suppl. 3):111-114
Autori:
Roberto Bassani, Irccs Istituto Ortopedico Galeazzi, Milano
Paolo Sirtori, Irccs Istituto Ortopedico Galeazzi, Milano
Agostino Cirullo, Università degli Studi di Milano, programma di specializzazione in Ortopedia e Traumatologia
Ricardo Ciliberto, Università degli Studi di Milano, programma di specializzazione in Ortopedia e Traumatologia
Carlotta Morselli, Irccs Istituto Ortopedico Galeazzi, Milano, Università degli Studi di Roma “Sapienza”, dipartimento di Neuroscienze umane
Giuseppe M. Peretti, Irccs Istituto Ortopedico Galeazzi, Milano, Università degli Studi di Milano, dipartimento di Scienze biomediche per la salute
