Evidente deformità dei rapporti articolari tibio-peroneo-astragalici con incipienti deformità artrosiche ed edema osseo di significato algodistrofico alla caviglia-piede destro
Una donna di 38 anni, separata con due figli e di professione operaia nel gennaio 2023 viene aggredita dal marito con arma bianca nel parcheggio di un supermercato. Immediatamente soccorsa dai presenti, viene trasportata in codice rosso al trauma center di riferimento.
In seguito ad accertamenti clinici e strumentali, la donna viene politrasfusa (due sacche di emazie omologhe concentrate da banca tipo zero negativo), intubata, sottoposta a duplice drenaggio toracico e dunque ricoverata prima in terapia intensiva e poi trasferita in Chirurgia Generale, dove viene dimessa a distanza di un mese dal ricovero con la diagnosi di «trauma da aggressione con arma bianca» e il seguente bilancio lesionale: «ferite da taglio: periorbitaria sinistra, labiale superiore sinistra, mentoniera, latero-cervicale destra e sinistra (tre ferite), plurime a livello toracico bilaterale, brachiale sinistro e al I e II dito mano sinistra con lesione dei tendini estensori, trattata mediante tenorrafia diretta da parte di chirurgo plastico-della mano; pneumotorace destro massivo con dislocazione mediastinica ed emotorace bilaterale; falda di pneumotorace sinistro apico-parieto-dorsale; presenza di bolle aeree nel canale vertebrale; frattura-lussazione tibio-astragalica con frattura complessa della metaepifisi distale tibiale, frattura astragalica e del malleolo peroneale, sottoposta a trattamento per fissazione esterna con fissatore monoassiale per damage control e dunque convertita in riduzione e osteosintesi interna con placca e viti».
Seguivano regolari controlli clinici specialistici ortopedici, con riscontro di sindrome algodistrofica della caviglia destra associata a pseudoartrosi ed evoluzione incipiente dei fenomeni artrosici alla caviglia destra e deformità dei rapporti articolari. Venivano altresì rimossi i mezzi di sintesi. Alle rivalutazioni specialistiche di chirurgia toracica, non si evidenziavano complicanze relative agli esiti di emo-pneumotorace.
Veniva richiesta una valutazione specialistica psichiatrica per evidente stato ansioso al racconto anamnestico, associato a condotte di evitamento e deflessione del tono dell’umore con sospetto disturbo di conversione alla mano sinistra.
ESAME MEDICO-LEGALE
La sintomatologia algico-disfunzionale lamentata nelle sedi traumatizzate si ridusse gradualmente cronicizzandosi nello stato attuale.
Ad oggi la donna lamenta una sintomatologia ansioso-depressiva con condotte di evitamento sociale, scadimento dei rapporti interpersonali, turbe del sonno per rievocazioni dolorose dell’evento lesivo, perdita di autostima e della progettualità di vita futura sia a livello interpersonale che professionale.
La donna lamenta anche dispnea telein-espiratoria per sforzi fisici di media entità, come il salire e scendere da due rampe di scale; sintomatologia algico-disfunzionale dell’arto superiore sinistro con ipomiostenia prensile e algia irradiata in regione cervicale a partenza dal secondo dito, sede di ferita da taglio estesa all’apparato estensore; algia cronica all’arto inferiore destro elettiva al complesso funzionale caviglia-piede destri e irradiata al ginocchio destro con zoppia, grave limitazione funzionale, rigidità articolare, scrosci articolari, impossibilità antalgiche al mantenimento della postura eretta anche per brevi periodi, deambulazione non interrotta possibile solo per brevi tragitti, impossibilità antalgica alla corsa, alla marcia e alla deambulazione su terreni non perfettamente piani, cedimenti articolari recidivanti, tumefazione cronica del piede-caviglia destra che si accentuano nelle ore serali o dopo stazionamento eretto prolungato con acuzie della sintomatologia algico-disfunzionale recidivanti, necessitanti di terapia analgesica con Fans; lamenta inoltre parestesie formicolanti alle dita del piede destro e impossibilità antalgiche all’utilizzo di calzature non opportunamente conformate per esacerbazione del quadro algico lamentato e necessità all’utilizzo di gambaletto elasto-vascolare in occasione di lavoro. Lamenta altresì impossibilità antalgiche alla pratica delle attività sportive precedentemente svolte (running, nuoto) con conseguente incremento ponderale di 5-6 kg.
Al volto, al torace, al braccio e alla mano sinistra si osservano plurimi esiti cicatriziali, così come a gamba destra e piede destro, da accesso iatrogeno.
CONSIDERAZIONI PSICHIATRICHE
(Fabio Massimo Fontana)
Si evidenzia la presenza di un severo danno psichico, da porre in relazione causale all’evento traumatico subito. Nel caso esaminato appare caratteristicamente indicativa la presenza di flashback e di ricordi intrusivi riguardo l’aggressione subita e dei momenti successivi di soccorso e cure in ospedale.
Nel quadro clinico descritto si rilevano sintomi di ansia pervasiva e di evitamento sociale, con episodi di panico reattivi. Il tono dell’umore appare decisamente deflesso, si evidenzia anche uno stato generale depressivo con sentimenti di estraniamento affettivo e senso di smarrimento riguardo alla sua vita sociale, lavorativa, familiare. Si osserva anche una riduzione della reattività generale. Compromessa anche durata e qualità del sonno.
Certamente complicano il quadro descritto e contribuiscono alla sofferenza psichica manifestata acclarati danni alla sfera estetica e quelli dovuti all’impossibilità a praticare attività lavorative e autorealizzative, ludiche e sportive.
La sintomatologia è indicativa della presenza attiva di una forma grave di disturbo post-traumatico da stress. La donna ha subito un’aggressione potenzialmente fatale ed è stata a lungo in pericolo di vita e i ricordi traumatici si sono impressi indelebilmente nella memoria.
Per quanto riguarda i deficit funzionali della mano sinistra, in assenza di riscontri obiettivabili clinicamente possiamo evidenziare la presenza di un disturbo di conversione o disturbo neurologico funzionale. In pratica un disturbo di conversione è un disturbo neurologico effettivo in assenza di un danno clinico od organico evidenziabile; le funzioni motorie o sensoriali risultano compromesse (debolezza o paralisi) non a causa di lesioni, ma a causa di un’interruzione nel normale funzionamento del sistema nervoso. La causa è sconosciuta ed è osservabile nelle sue manifestazioni dopo traumi psichici o stress emotivi altamente impattanti.
VALUTAZIONE DEL DANNO
Il nesso di causalità tra l’evento lesivo e le lesioni accertate è più che evidente ed è confermato alla luce dei classici criteri medico-legali di riferimento eziologico (cronologico, topografico, adeguatezza qualitativa e quantitativa della causa lesiva presunta, esclusione di altre possibili eziologie). Le lesioni furono riscontrate in ambiente idoneo (quello ospedaliero) nell’imminenza dei fatti. Il nesso causale è da ritenersi esclusivo e diretto per tutte le lesioni descritte e documentate.
Visto il tempo trascorso dall’evento lesivo (oltre due anni), i postumi anatomici organici e psichici, devono essere ritenuti stabilizzati e non suscettibili di modificazioni migliorative.
Per una valutazione del danno in ambito civilistico, l’evoluzione delle lesioni accertate, secondo quanto risulta dai dati storico-clinici e dall’attuale esame medico-legale, condizionò un danno biologico temporaneo e permanente in ambito della responsabilità civile. L’inabilità biologica temporanea durò, equitativamente, per 365 giorni, da articolarsi, in considerazione della graduale attenuazione e stabilizzazione del quadro clinico acuto iniziale e della progressiva ripresa funzionale, in:
– inabilità biologica temporanea a1 100% per 60 giorni;
– inabilità biologica temporanea a1 75% per 90 giorni;
– inabilità biologica temporanea a1 66% per 209 giorni.
Per quanto riguarda la valutazione del danno biologico permanente (menomazione permanente dell’integrità psico-fisica, comprensiva della componente estetico-funzionale e del danno alla capacità lavorativa generica), non sono applicabili la tabella delle menomazioni comprese tra 1 e 9 punti di invalidità e le buone pratiche cliniche per i danni da 10 a 100 punti, riservate alla valutazione dei postumi permanenti di sinistri stradali e da responsabilità sanitaria e, pertanto, si deve fare riferimento ai più accreditati barémes medico-legali, tra i quali le linee-guida SIMLA del 2016 che portano alla valutazione di una riduzione dell’integrità psico-fisica della perizianda comprendente il pregiudizio estetico-funzionale, in misura pari al 50%.
La donna fu inoltre costretta ad esborsi di denaro per visite mediche, esami strumentali e acquisto di farmaci. Tali spese sono da risarcirsi secondo documentazione. Sono ipotizzabili spese future, legate verosimilmente alla realizzazione di un percorso di supporto psicologico, stimabile in due sedute mensili per tre anni.
È necessario esprimere un parere relativamente alla perdita dell’idoneità professionale da parte della periziata a seguito delle limitazioni funzionali acquisite a carico della mano sinistra e alla caviglia sinistra. Nel caso di specie, si deve valutare la diminuzione della capacità lavorativa specifica in un soggetto di professione operaia addetta allo smistamento e scaffalaggio pacchi e dovranno altresì essere considerati il danno da lucro cessante e il danno emergente.
VALUTAZIONE DELLA CAPACITÀ LAVORATIVA SPECIFICA
(Antonio Serpetti di Querciara)
La documentazione clinica e medico-legale descrive un quadro di politrauma di eccezionale gravità, seguito da postumi organici stabilizzati a carico dell’arto inferiore destro, della mano sinistra, dell’apparato tegumentario e, soprattutto, da una compromissione significativa della sfera psichica. L’aggressione armata, percepita come potenzialmente fatale, ha inciso in modo profondo e duraturo sull’equilibrio psichico della paziente, con riflessi diretti sulla qualità della vita e sulla capacità di relazione. Accanto alla componente psichica, assume rilievo anche il profilo del pregiudizio estetico-funzionale, che nel nostro ordinamento rappresenta una modalità attraverso la quale si manifesta la lesione dell’integrità psicofisica.
Particolarmente delicata, ma centrale nel caso di specie, è la questione della capacità lavorativa specifica. La danneggiata svolgeva un’attività di operaia addetta allo smistamento, allo scaffalaggio e a mansioni di archivio, attività che presuppongono l’uso funzionale di entrambi gli arti superiori, la capacità di afferrare e manipolare oggetti, la possibilità di mantenere la stazione eretta per periodi prolungati, di camminare, piegarsi, sollevare e trasportare carichi. I postumi descritti, quali la limitazione della funzionalità del secondo dito della mano sinistra con deficit della presa, la sintomatologia algico-disfunzionale cronica dell’arto inferiore destro con zoppia, rigidità articolare, ridotta tolleranza alla stazione eretta e alla deambulazione, nonché la necessità di evitare sforzi e posture prolungate, risultano oggettivamente incompatibili con le esigenze tipiche della mansione svolta. A ciò si aggiunge la componente psichica, che incide sulla concentrazione, sulla resistenza allo stress, sulle relazioni interpersonali e sulla capacità di mantenere una continuità lavorativa, aspetti che la giurisprudenza riconosce come giuridicamente rilevanti quando la patologia psichica sia causalmente collegata all’evento lesivo.
Tuttavia, la Cassazione ha chiarito da tempo che la riduzione della capacità lavorativa specifica non può essere presunta automaticamente in presenza di una menomazione dell’integrità psicofisica, neppure quando questa sia grave: «Il danno da perdita o riduzione della capacità lavorativa specifica non coincide con il danno biologico, ma ne costituisce un possibile riflesso patrimoniale, che deve essere provato nella sua effettività» (Cassazione civile, sez. III, nr. 28989/2019).
Da ciò discende un principio probatorio di grande rilevanza pratica: occorre fornire elementi concreti dai quali desumere che, a causa di quella menomazione, il danneggiato abbia subito una perdita di reddito, una riduzione della capacità di guadagno o quantomeno un serio e oggettivo depauperamento della propria competitività professionale. La prova può essere fornita in vari modi, non necessariamente attraverso documentazione contabile rigorosa, ma deve, comunque, fondarsi su dati oggettivi e verificabili. In ogni caso la giurisprudenza, con un approccio realistico, ammette che in molte situazioni la perdita di capacità di guadagno non si manifesta immediatamente come perdita di reddito, soprattutto nei casi in cui il lavoratore sia ancora formalmente occupato, magari grazie a forme di tutela o di adattamento della mansione, oppure quando il danno si proietta soprattutto sul futuro. In questi casi si parla di danno futuro da perdita di chances lavorative o da riduzione della competitività professionale
In definitiva, il danno alla capacità lavorativa specifica rappresenta una voce di grande importanza, soprattutto nei casi di lavoratori manuali o comunque legati a mansioni incompatibili con le menomazioni residue, ma proprio per la sua natura patrimoniale richiede un livello di rigore probatorio superiore rispetto al danno biologico. La giurisprudenza, pur mostrando sensibilità verso la tutela effettiva del danneggiato, resta ferma nel pretendere che il risarcimento non si fondi su automatismi tra invalidità e danno economico, ma su una dimostrazione concreta, anche presuntiva ma sempre ancorata a dati reali, dell’effettiva perdita o riduzione della capacità di guadagno.
Autori:
Tiziano Villa Direttore dell’unità operativa di Ortopedia e Traumatologia dell’Ospedale di Erba (Como)
Fabio Massimo Fontana Psichiatra forense a Bergamo
Fabio Maria Donelli Ortopedico e medico legale Prof. a c. presso l’Università degli Studi di Milano
Mario Gabbrielli Professore ordinario di medicina legale Università degli Studi di Siena
Antonio Serpetti Avvocato esperto in responsabilità medica e professionale e in danno alla persona
