Autore: dott. Paolo Filippini
In soggetti giovani, nel momento in cui si realizza un grave deterioramento articolare del ginocchio con lesioni artrosico-degenerative importanti, si pone il problema di individuare un intervento chirurgico conservativo, che non prevede l’impianto di un sistema protesico e che è finalizzato quantomeno a procrastinare il posizionamento di una protesi di ginocchio.
Il caso clinico che viene presentato mette in evidenza diverse soluzioni terapeutiche che vanno a concentrarsi in un intervento chirurgico combinato al fine di migliorare la qualità del ginocchio.
Caso clinico
Il paziente è un uomo di 35 anni, vittima nel 2003 di lussazione di rotula al ginocchio sinistro. È stato eseguito un intervento di trasposizione della tuberosità tibiale anteriore e riallineamento dell’apparato estensore. Nel 2008 è stato eseguito un trapianto di cartilagine. Successivamente sono stati eseguiti due interventi di pulizia artroscopica e di rimodellamento di formazioni osteofitiche periarticolari.
A distanza di sei mesi dall’ultimo intervento di pulizia chirurgica degli osteofiti, il paziente presentava una situazione clinica caratterizzata da dolore, zoppia di fuga, limitazione articolare con un deficit di circa 10° di estensione e una flessione possibile fino a 80°.
Il dolore risultava essere prevalentemente presente in corrispondenza del compartimento femoro-tibiale interno su un quadro clinico e radiografico di ginocchio varo (figg. 1 e 2). Tutti gli elementi clinici e radiografici del caso in questione avrebbero sicuramente deposto per una indicazione di protesi di ginocchio ma, considerata l’età del paziente, è stato prospettato un intervento di chirurgia conservativa così sviluppato: pulizia artroscopica del ginocchio, osteotomia tibiale di valgizzazione per rimettere in asse l’arto inferiore e infine intervento di chirurgia rigenerativa con innesto di tessuto adiposo autologo, avente come obiettivo un effetto lubrificante articolare analogo a quello che si ottiene con l’uso dell’acido ialuronico e un’azione rigenerativa per introduzione di cellule staminali, riccamente presenti nel tessuto adiposo.
La prima tappa chirurgica consiste in un prelievo di tessuto adiposo attraverso una piccola incisione cutanea nella zona periombelicale (figg. 3 e 4). Dopo aver iniettato la soluzione di Kline (fisiologica + lidocaina + adrenalina) (figg. 5 e 6 e video 1), tale da rendere più liquida la materia adiposa e quindi più facilmente lipoaspirabile, si procede al prelievo e poi alla processazione in apposito kit monouso del lipoaspirato (fig. 7 e video 2). Tale procedura ha una durata media di 15-20 minuti e permette di raccogliere un quantitativo di materiale adiposo ricco di cellule staminali con elevata capacità proliferativa.
Durante la processazione del tessuto adiposo (figg. 13, 14 e 15) viene eseguita la seconda tappa chirurgica, ovvero la pulizia artroscopica del ginocchio con regolarizzazione dei residui meniscali, sinoviectomia e rimodellamento delle superfici articolari (fig. 16).
La terza tappa chirurgica prevede l’innesto di questo tessuto adiposo, ricco di cellule staminali, direttamente nella cavità articolare del ginocchio (fig. 17). Il tempo chirurgico successivo prevede l’osteotomia tibiale di valgizzazione in apertura interna finalizzata a rimettere in asse il ginocchio varo (figg. 20, 21, 22, 23 e 24 e video 3 e 4).
Lo spazio osteotomico viene riempito con un inserto di osso equino, imbibito con parte del liquido adiposo (figg. 18 e 19 e video 5), precedentemente processato a seguito di lipoaspirazione, per garantire e accelerare la rigenerazione e la formazione del callo osseo.
L’osteotomia viene infine fissata con placca e viti (figg. 25 e 26) al fine di garantire la stabilità meccanica primaria.
In conclusione la chirurgia conservativa può migliorare la funzione del ginocchio e ridurre la sintomatologia dolorosa anche quando l’artrosi di ginocchio è evoluta. In alcuni casi permette di rimandare l’intervento di protesi.
Paolo Filippini, chirurgo ortopedico
Specialista in chirurgia di anca, ginocchio e piede (www.chirurgoortopedico.it)
